保险律师代理保险公司因既往症拒赔的案件

第1种观点： 重疾险理赔保险律师【案情简介】 上海保险律师姜瑛接受原告沈某委托，代理一起重疾险理赔案。该案中，被保险人在保险期间被医院诊断为原发性胃癌。于是向保险公司申请理赔。保险公司向被保险人发出《理赔决定通知书》，认为存在“合同约定的责任免除项”不予给付合同项下对应的保险金。【承办过程】 签订委托手续后，原告多次咨询上海保险律师，如何确立诉讼策略，据原告本人描述，保险公司理赔人员在电话中告知的拒赔理由是未如实告知。但经上海保险律师查看相关保险合同及证据材料后认为：在该案中，虽然原告确诊为原发性胃癌的5年前曾患有乳腺癌，而对于该情况在投保告知书中因业务员的误导未进行披露，但根据《中华人民共和国保险法》第16条中不可抗辩期限的规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”该案件中，到沈某确诊原发性胃癌时，保险合同成立生效已经超过2年期限，保险公司不能以此为由拒绝理赔。 开庭后，保险公司一方提出拒赔的理由是原告5年前曾患有乳腺癌因此不符合保险合同约定确诊初次发生本合同所指的重大疾病的要求，并且不能排除目前的胃癌与乳腺癌的关联性。本律师提出医学上的原发性是针对于继发性和转移性而言，就是说某种疾病最先发生于某个组织或者器官，对于该组织或者器官来说，该疾病就是原发的。因此，在原告诊断为原发性胃癌的情况下就可以排除乳腺癌转移的可能性。庭审后，本律师向申请了调查令，前往原告确诊及治疗的医院开具疾病诊断书及向主治医生求证原发性胃癌并非乳腺癌的转移。后将相关材料提供给。本案中原告确诊为原发性胃癌发生在其左乳癌术后5年有余，对原告来说胃癌是其合同期内初次发生的重大疾病。律师通过调查以后，也已经排除了是其左乳癌再次发病或转移的可能性。原告的情形完全符合合同约定，应当获得理赔。【审理结果】 上海市虹口区人民作出一审判决，被告保险公司在判决生效后十日内支付原告保险理赔金；该案的诉讼费由被告承担。【办案小结】 这一判决结果让原告深表满意。律师以其严谨和敬业获得了当事人的认可。同时值得注意的是，保险公司针对当事人提出的拒赔理由并非绝不改变的。虽然是针对同一事项，但当事人提起诉讼后，保险公司也会根据情况，选择更有利于自己的条款进行抗辩。作为一名专业的保险律师，应当关注到保险合同中的各个条款。

第2种观点： 保险理赔消费者遇到保险代理纠纷如何处理呢？下面律师就来给大家介绍一下相关内容，希望能给大家带来一定的帮助。一、保险公司拒赔如何解决？买保险就是买保障。但很多时候保险是买时容易赔时难。如果消费者投保前能多留意一下细节、多看下保险条款，诚实告知；保险公司能满怀责任感，合理承保、公正理赔、诚实守信，很多拒赔其实是可以避免的。为了尽量不被保险公司拒赔，建议广大的保险消费者，在投保前，就得“做足功课”，看清保险条款。在投保的时候，针对保险公司工作人员或代理人的询问，要做到“有问必答”。特别是对于比较重大事项，健康状况、病患史、年龄、职业等因子，一定要如实告知。当然，反过来说，保险公司没问你的，就不用主动说了，因为我国新保险法已经明确规定，我国保险行业投保时，采用的是“询问告知”方式。不问不答。在投保时，保险公司没问过的情况，今后若发现有什么不妥，也不能追求被保险方的责任。顺利通过保险公司的核保后，在保险存续期内，若发生了的特别重大的事项，投保人要主动、适当通知保险公司。比如，把自己的车子转卖给他人之后，根据新保险法精神，投保方或承继方可以电话通知保险公司一下，免得将来发生事故后有纠纷。一旦发生了保险事故，投保人、被保险人也要秉着坦诚的态度，主动配合保险公司的调查等。再有，保险公司拒赔时，除了向保险公司本身进行投诉外，还有当地保监局的信访办、市保险同业公会的保险纠纷调解委员会，甚至可以通过仲裁、诉讼等方法来解决。消费者也可以在遇到这类拒赔事情时咨询一下专业的保险理赔律师。二、保险纠纷的解决途径保险纠纷的解决途径有以下几种：一是向当地保监局信访办投诉。如果保险代理人及保险人在展业过程中，有违反国家法律规定的行为或违纪行为，可以向保监局投诉，通过行政途径解决。二是通过保险调解委员会来调解。一些大城市已经在国内建立了保险调解制度，如上海地区。负责保险调解的委员会由市保险同业公会牵头，各保险公司推荐熟悉相关保险业务和法律知识的人员组成，并聘请专家、律师、消委会人员为顾问，依据国家有关人民调解的相关法律法规，提供调解服务，市民申请保险纠纷调解完全免费。调解制度并不可能解决所有的保险纠纷，但对处于相对弱势的保险消费者而言，显然是获得帮助的有效方式之一。但是，调解委员会受理的纠纷必须符合以下几个条件：1、所涉及的保险合同的保险人是保险同业公会会员公司；2、纠纷双方中，保险消费者一方须为保险个人消费者；3、当事的保险会员公司对该纠纷有明确处理意见，而纠纷的另一方不接受；4、调解必须完全遵循自愿原则，调解委员会无权强制调解。也就是说，当保险公司不愿接受调解时，调解程序无法启动；5、不涉及第三方利益；6、未经诉讼或仲裁程序；7、纠纷金额不高于10万元。目前上海地区的保险调解委员会一共有44位保险调解员。在调解员的确定上，调解委员会设有“回避”机制，一旦涉及利益关系，相关调解员将回避。在具体调解过程中，调解员可由纠纷双方共同选定。涉及案情复杂、争议金额较大或具有较大社会影响的案件，可采取“合议”制，由3名调解员共同调解。三是仲裁。仲裁是由合同双方当事人在争议发生之前或之后达成书面协议，愿意把他们之间的争议交给双方都同意的第三者进行裁决，仲裁员以裁判者的身份而不是以调解员的身份，对双方争议作出裁决。仲裁组织作为民间机构，没有采取强制措施的权利，对仲裁裁决的强制执行权属于人民。如果仲裁裁决后，保险人拒不履行裁决，可以向保险人所在地的人民申请强制执行。四是诉讼。诉讼解决保险纠纷，指的是人民

第3种观点： 保险律师代理保险公司以等待期为由拒赔的案件