原告________________(单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务;自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、公民身份号)。联系电话_____________________
被告_____________(写法同上)
请求事项
1.判令被告______________;
2.本案诉讼费用由被告负担。
事实与理由
___________________(扼要写明时间、地点、当事人、案情经过、结果、主张的理由及法律依据)
此致
_________________人民法院
具状人：_______________
_________年_______月_______日
附：1.本状副本×份;
2.书证________份;
3.证人姓名和住址。