申请人：____________，女，_____________年__________月__________日出生，公民身份号码：_______________
公证事项：无犯罪记录
兹证明_______________(申请人)从_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日在中华人民共和国居住期间无犯罪记录。
中华人民共和国_______________市_______________公证处
公证员_______________
___________年___________月_________日
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