交口乡铺上村村委：
我叫张*娥，女，67岁，汉族，终身务农，现居交口乡铺上村。由于丈夫早逝，家境长期贫寒，现又逐渐衰老，早年长期过渡劳苦，致使现在老病缠身，胃病、关节炎时时困扰着我，已不能下田干生活。儿女虽已成家，但因为早期的单亲家境，都读书不多，没有工作，没有固定生活来源，只靠打零工维持着各自的基本生活，根本没有能力照顾我。致使我现在生活非常拮据，医药费、生活费更是没有保障。为此，我特向政府申请农村低保，请求政府帮助我解决我的实际困难，解决我的生活危机。望政府、村委及各级领导批准！
此致敬礼
申请人：张*娥
二○一二年五月十七日