申请人：_________________住所：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________住所：_________________联系电话：_________________
第三人：_________________住所：_________________联系电话：_________________
申请人与被申请人(案由)一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：_________________
(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：_________________
被申请人：_________________
第三人：_________________
调解员：_________________
镇(村)调解组织盖章
时间：_________________
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