_____________ 鉴定所：
为办理案件需要，我中心需要对 _____________ (男，汉族，身份证号：________________， ___________ 省 __________ 市 __________ 区 __________ 街 __________ 号居民)进行伤残等级鉴定，以计算人身损害赔偿数额。特请求依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，结合 __________ 的身体状况及病历资料进行伤残鉴定为盼。
委托人：________________
____________ 年 ____________ 月 ____________ 日
联系电话：_______________