兹委托_________先生为我的代理人，出席_____股份有限公司创立大会并行使下列权限：____
就大会所有议题（就大会_____、_____议题）发言并参加表决。
参加表决时，对所有议案均投赞成票（对议案投赞成票，对_____议案投反对票；对_____议案投赞成票还是反对票，由代理人自行决定）。
代理期限：____自委托日起至创立大会闭会止。
委托人认购股份数为_____股。
认股人：________（签名盖章）
_____年____月____日
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