个体户劳动仲裁申请书 篇2

　　申请人：_________________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________身份证号码：___________________________

　　民族：_________________

　　家庭住址：___________________________

　　通信地址：__________________________

　　联系电话：_________________________

　　被申请人：_________________市__________有限公司

　　性质：_________________股份制

　　单位地址：___________________________

　　法定代表人：__________________________

　　联系电话：___________________________

　　公司负责人：_________________总经理电话：_________________

　　邓国富经理电话：_________________

　　办公地点：__________________________

　　证明人：__________________________电话：_________________

　　住址：_________________________

　　职务：_________________施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元(￥：_________________元)。

　　2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元(￥：_________________8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理(共________天_____元)费用________________元整(￥：_________________元)。

　　4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。

　　5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元(￥：_________________元)。

　　申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元(￥：_________________元)。

　　事实和理由：________________________________________________

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日