年 月
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台面、桌面、仪器表面（含门把手等）台面、桌面、仪器表面（含门把手等）日期有效性上午下午执行人日期有效性上午下午执行人112233445566771010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131 注：1.含氯的消毒剂400-700mg/L浓度擦拭，消毒液配制方法：1份“84”配99份水。 2.配置好的含氯消毒剂首先需要使用“测氯试纸”测试其有效性，有效性合格打“√”不合格需要重新配置，当天消毒当天配置当天测试。 3.执行完成后打“√”并签字。
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