顾客减肥咨询记录表 (1)

顾客基本信息 姓 名 身 高 腰围尺寸 性 别 现在体重 大腿尺寸 年 龄 标准体重 小腿尺寸 联系方式 超 重 手臂尺寸 减肥疗程咨询信息 工作行业 早餐时间 中餐时间 晚餐时间 其它时间 饮食偏好 肥胖起因 曾用减肥方式 岗位性质 食物及数量 食物及数量 食物及数量 排便情况 饮食禁忌 肥胖历史 周 期 工作时间 上班： ： 费 用 下班： ： 如有下列状况请如实注明 1、服用激素 2、服用减肥药 3、服用保健品 4、正在服药 5、便秘 6、尿道炎 7、月经不调 8、痛经 9、结石 10、心脏病 11、低血糖 12、贫血 13、内脏切除 14、子宫肌瘤 15、高血脂 16、高血压 17、胃病 18、闭经 19、剖腹产 20、怀孕 21、更年期 22、四肢冰凉 23、失眠 24、盗汗 减肥疗程确定 减重斤数 局部纤体部位 疗程数 疗程起止时间 月 日至 月 日 收 费 胸围□ 腰腹□ 背部□ 大腿□ 小腿□ 臀部□ 疗程结束后总结 减重斤数 胸围尺寸 减重次数 腰围尺寸 臀围尺寸

顾客签名：

疗程结束时间 大腿尺寸 后期巩固治疗 顾客基本信息 姓 名 身 高 胸围尺寸 性 别 现在体重 腰围尺寸 年 龄 标准体重 大腿尺寸 联系方式 超 重 小腿尺寸 减肥疗程咨询信息 工作行业 早餐时间 中餐时间 晚餐时间 其它时间 饮食偏好 肥胖起因 曾用减肥方式 岗位性质 食物及数量 食物及数量 食物及数 工作时间 上班： ： 排便情况 饮食禁忌 肥胖历史 周 期 费 用 下班： ： 量 如有下列状况请如实注明 1、服用激素 2、服用减肥药 3、服用保健品 4、正在服药 5、便秘 6、尿道炎 7、月经不调 8、痛经 9、结石 10、心脏病 11、低血糖 12、贫血 13、内脏切除 14、子宫肌瘤 15、高血脂 16、高血压 17、胃病 18、闭经 19、剖腹产 20、怀孕 21、更年期 22、四肢冰凉 23、失眠 24、盗汗

一、姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否： 联系电话： 二、您来本中心之前曾做过何种减肥？

□口服减肥药 □运动减肥 □ 按摩减肥 □针灸减肥 □埋线减肥 □ 手术减肥 □节食减肥 □服减肥茶 三、您现在的标准体重及理想体重是多少？

标准体重=身高（cm）－100（男性） 理想体重=标准体重 0.9（男性） =身高（cm）－102（女性） =标准体重 0.85（女性） 四、请您填写如下情况：

1、饮食情况：□食欲亢进 □喜食甜食 □三餐外加零 □喜油腻

2、大便情况：□经常便秘 □一日一次 □两天以上一次 □一日两至三次 3、月经情况：□经期规律 □痛经 □经量少 □经色淡红 □经期不规律 4、有无慢性疾病及其他病症：

□高血压 □高血脂 □高血糖 □冠心病 □过敏史 □其他