医院护理不良事件报告表

填报科室：填报日期： 一、基本情况 1、病人姓名： 2、年龄： 3、性别： 4、到院日 5、临床诊断： 。 6、病人类别：□住院病人（住院号： 床号： ） □门诊病人 □急诊病人 7、病人家人及陪护情况：□无陪护 □家属陪护 □没有亲人 □三无人员 8、病人的其他特殊情况： 。 9、□其他人员：（□陪护 □医生 □护士 □其他 ） 姓名： 。 二、事件类别 □1、压疮事件： 分期： 期 是否填报压疮申请表：□是（得分：） 分 □否 □2、坠床/跌倒事件： 伤害程度分级： 级 是否填报坠床/跌倒申请表：□是 □否 □3、管道事件：□意外拔管 □管道滑脱 □患者自拔 □其它 。 管道名称： ， 管道风险等级：□高危 □中危 □低危 □4、用药事件： □药物渗出（非腐蚀性药物，药名： )；药物外渗（腐蚀性药物，药名： ） □其他用药事件：药物名称： 。 用药途径： □口服 □肌肉注射 □静脉推药/ □静脉灌注 发生环节： □执行医嘱 □转抄医嘱 □备药/本药过程 □用药过程 □执行口头医嘱 事件类别： □输液反应 □给错病人 □给错药物 / □给错剂量 □给错途径 : □给错时间 □给错速度 □漏给药物/ □给已停药物 □5、输血事件： □备血错误： □病人错误 □其它 。 □输血错误： □病人错误 □血型错误 □血液制品种类错误 □其它 。 □输血反应： 。 □6、手术事件：手术名称： 。 □病人错误 □手术部位错误 □器械、敷料清点错误 □标本遗失 □标本错误 □其它 □7、意外事件： □病人烫伤（原因：□热水瓶 □热水袋 □电热毯 □烤灯 □电刀 □其它 ） □病人自杀 □病人走失 □婴儿被盗 □病人外伤 □其它 ） □8、针刺伤（受伤对象：□病人 □医生 □护士 □其它 ） □9、其他事件： 。 三、事件发生详细内容 1、发生日期： 年 月 日 时 分 星期： 。 2、发生地点： 。 3、立即通知：□护士长 □主管医生 □上级主管部门 □保卫科 □病人家属及陪护 □其他 4、事件发生后的紧急处理要点： □保护现场 □封存实物 □予以关心和支持 □加强安全防范 □监测生命体征 □伤口处置 □急救 □其它 。 5、病人/家属对该事件反应（截止报告时） □不知情 □知情、但能理解 □抱怨 □无法理解 □不详 □其他 四、事件过程的治疗描述 报告 五、不良事件损害程度分级 □0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 □6级

六、科室整改措施（附页：科室及大科讨论记录） 护士长签字： 七、科护士长意见 科护士长签字： 八、护理部/护理质量管理委员会意见 护理部签字： 日期： 事件最终结果存档填表说明：1、压疮分期。采用美国压疮学会的分期方法： 1期：具有红斑，但皮肤完整。

2期：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。 3期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。 4期：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。2、跌倒或坠床造成伤害的严重程度，分为三级：

1级（相当于不良事件2级）：不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需 2级（相当于不良事件3级）：需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤 3级（相当于不良事件4级）：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害或3、管道风险程度分级：

高危：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠深静脉置管。

中危：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、普通男病人导尿管、静脉留置针。 低危：普通女病人导尿管、普通氧气管、普通胃管。4、不良事件损害程度分级：采用香港医管局的分级方法。 0级：事件在执行前被阻止。

1级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理。

3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。

告表

年 月 日到院日期： 。 □门诊病人 □急诊病人□没有亲人 □三无人员 。 ） 姓名： 。） 分 □否 □否拔 □其它 。 □中危 □低危蚀性药物，药名： ） 。 □静脉灌注 □用药过程 □执行口头医嘱 □给错剂量 □给错途径 □给已停药物误 □其它 。 。 。□标本遗失 □标本错误 □其它 □电刀 □其它 ） □其它 ） □其它 ） 。星期： 。 。科 □病人家属及陪护 □其他 □加强安全防范 □其它 。 □无法理解 □不详 报告人： □5级 □6级 日期： 日期： 日期：，不需要包扎、缝合。

撕裂伤需要包扎、缝合的。伤害或功能的损害。

留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管、