等级医院评审标准

第一章 坚持医院公益性

1-1-2-1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准：C档次：

1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力

2．急诊科设置，承担本区域急危重症的诊疗

3．重症医学床位数占医院总床位的 2%～5%4．医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务B档次

1、重症医学科统一管理全院重症医学床位 2、重症医学床位占医院总床位的5%～8%3、符合重症收治标准的患者≥80%A档次：

1、重症医学科床位占医院总床位≥8%2、符合重症收治标准的患者≥90%二、解读：

1、三级综合医院是面向周边几个区域提供高水平专科性医疗服务的医疗机构，其中急危重救治能力是医院医疗救治水平的重要体现，是医院承担区域重大突发公共事件应急处理的重要保障；医院急

诊科、重症医学科的合理设置、科学管理又是保障急危重症救治的前提。

2、本条款主要由医院统筹准备，医务处负责落实；

等级评审标准每日一款一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-1-4-1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准;C档次：

1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准；B档次：

1、医技科室主任具有正高职称；

2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享；

3、有省级临床质控中心或重点专科≥3个；A档次：

1、有国家级临床质控中心或重点专科；二、解读：

1、临床医技科室是辅助临床诊疗的重要部门；合理规划、规范设置、统一高效管理是提供高质医技辅助检验检查的重要保障；按照前期我院规划，

医学影像中心、临床检验中心、病理诊断中心等皆是我院前期规划的区域公共平台，后续医院应严格按照各项标准加快建设，尽快完成辅助科室省级质控中心或重点专科建设。

2、本条款主要由医院统筹准备，医务处负责落实；

等级评审标准每日一款(8.25)一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-2-1-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位C档次：

1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位

2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范

3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目

（2）完成边远地区医疗服务援助项目

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）

（4）其他项目\"B档次：

1、有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施

2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到、媒体、社会好评或获得嘉奖A档次：

1、深化公立医院改革取得成效

2、社会调查满意度高，满意度≥90% 二、解读：

1、我国的卫生事业是实行一定福利的社会公益性事业；医院作为其中的重要组成部分，需严格坚持公益性，切实为广大人民群众提供高效、高质、可及、优惠的医疗服务；我院须严格按照以上标准积极开展义诊、健教等多种形式的社会公益活动，积极完成各项指令性任务，充分落实公益性职能，提高社会影响了及群众满意度；2、本条款主要由医院统筹落实。

等级评审标准每日一款(8.26)一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-2-2-1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设；C档次：

1、具备临床住院医师培训基地的资质；

2、有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、

培训空间等支持细则；

3、课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求；4、严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结；B档次

1、定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议；A档次：

1、 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训；二、解读：

1、住院医师规培是提高医师基础知识、理论及技能的重要途径；我院依托江苏省人民医院的强力支持，能够最大程度上保障住院医师规培质量，夯实医师基础能力，为科室建设培养输送高质量的技术人才；2、本条款主要由科教处统筹负责。

等级评审标准每日一款(8.27)一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-2-3-1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目；C档次：

1、根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；

2、根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案；

3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；

4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准；

B档次：

1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进；A档次：

1、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；

2、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理；

二、解读：

1、临床路径是针对疾病建立的标准化治疗模式和程序，是一种新的临床综合诊疗模式，能有有效规范医疗修行为，控制医疗费用，保障医疗安全；我院目前已在逐步启动临床路径工作，后续将加快推动速度，选取优势科室试点，以点带面，逐步完善我院临床路径管理；2、本条款主要质量管理处统筹负责。 医务处

2016年8月27日

等级评审标准每日一款(8.31)一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-2-4-1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数；C档次：

1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研

3．有根据调研结果采取缩短诊疗等候时间和住院天数的措施B档次：

1、医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间A档次：

1、门诊等候时间缩短，无排长队现象

2、医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间

3、近五年住院天数有降低趋势

二、解读：

1、管理靠制度，制度靠流程；合理优化流程，定期整改改善，切实落

实PDCA管理是提高管理质量，提升管理水平的重要途径；2、本条款主要门诊办公室、医务处统筹负责。 医务处

2016年8月31日

等级评审标准每日一款(9.1)一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-2-5-1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用；C档次：

1、有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系；

2、有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈；

B档次：

1、有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要；A档次：

1、国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量；2、对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定；二、解读：

1、优先使用基药的相关规定是合理用药的重要途径；江苏省规定三级综合医院基药配备≥70%，基药使用金额须达20%~30%；我院将严格按照以上标准及要求督查临床用药，定期分析改善，提高服务质量，充分体现公立医院公益性；

2、本条款主要医务处统筹负责。 医务处

2016年9月1日

等级评审标准每日一款(9.2)

一、内容：

第一章 坚持医院公益性

1-2-6-1 控制公立医院特需服务规模；C档次：

1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制；2、特需服务规模占全院服务规模≤10%；B档次：

1、特需门诊量不超过专家门诊量 10%；2、住院特需床位数量占开放床位数≤7%；A档次：

1、特需门诊总量占总门诊量≤5%；

2、住院特需床位数量占开放床位数≤5%；二、解读：

1、公立医院是体现公益性，解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体；特需服务是不从基本医疗服务的另外一种服务形式，但仅是非主体内容；公立医院需严格控制特许规模；

2、本条款主要医院统筹负责，医务处负责具体落实。 医务处

2016年9月2日

等级评审标准每日一款(9.3)第一章 坚持医院公益性

1-3-1-1 将受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，专人负责（★）；C档次：

1、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案；

2、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作；

3、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶;

4、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考核内容;B档次：

1、职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对支援情况实地检查总结，提高帮扶效果；A档次：

通过三年对口帮扶，使受援医院整体达到二级甲等医院水平原来是二级甲等的，其重点专科建设取得显著成就；