（简易程序适用）
医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考 核 信 息 考核周期 年 月至 年 月 考核完成时间 年 月 日 考核机构名称： 述 职 报 告 考 核 意 见 述 职 报 告 执业 机构 评价 意见 区 县 卫生局 意 见 考 核 意 见 被考核医师： 年 月 日 对述职报告的评价 □同意 □不同意 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 对述职报告评价的意见 □同意 □不同意 机构所在区县卫生局（公章） 年 月 日 考 核 结 果 备 注 对述职报告的复核意见 □同意 □不同意 考核结论 □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 注：1．在选定的□内划√。
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 ５．其他需说明的问题记入备注栏．
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