医技杂志２０１１年ｌ２月第１８卷第１２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，Ｄｅｃｅｍｌｂｅｒ Ｑ！！，Ｖ０１． ， ．１ ・ｌ３２５・ 制气管插管和切皮引起的应激反应［２１。从术后恶心呕吐的发 生情况看全凭静脉麻醉组也显著优于静吸复合麻醉组嘲。从 而我们可以认为，大量阿片类药的应用可以明显减轻伤害性 参考文献 ［１］李淑琴，张利勇，王保国．丙泊酚诱导期不良反应的多中心、 大样本调查．１ 床麻醉学杂志，２００６，２２（１０）：７２８—７３９． 【２］耿志宇，宋琳琳，许幸，等．异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶 控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较．中华麻醉学杂志，２００４， ２４（１）：１４—１７． 刺激引起的应激反应，丙泊酚和阿片类药在催眠和抗伤害性 刺激方面有协同作用，可以更好地稳定心血管系统。 综上所述，芬太尼联合丙泊酚麻醉在腹腔镜子宫肌瘤剔 除手术中可以产生理想的镇静、镇痛作用，降低术中发生的 应激反应、稳定心血管系统，减少术后恶心呕吐发生率，是一 种安全可靠的麻醉方法。 ［３】盛卓人，王俊科．实用临床麻醉学．沈阳：辽宁科技出版社， １９９６：５３６—５４５． （收稿日期：２０１１－０９—０５） 剖宫产蛛网膜下腔阻滞一硬膜外联合麻醉失败原因分析 山西省大同市第三人民医Ｆ￣（０３７００８） 随着蛛网膜下腔阻滞一硬膜外联合麻醉（ＣＳＥＡ）的广泛应 用，阻滞不全和腰椎穿刺无脑脊液（ＣＳＦ）回流的病例经常碰 李兰英 外针穿刺时偏离中线，位于中线间隙上或下时，蛛网膜下腔阻 滞针刺入后斜向上或下，抵达椎板边缘受阻。此时应拔出２ 针，重新定位不偏离中线进行穿刺。 到，并且剖宫产孕妇腰椎穿刺无脑脊液回流比率最高。我们 总结了２００８－－２０１１年剖宫产ＣＳＥＡ １ １２１例，分析ＣＳＥＡ失 败的原因。 ３．２穿刺针因素：腰椎穿刺针短不能透过硬膜外穿刺针到达 硬脊膜。成人腰部硬膜外后间隙宽度为５～６ ｍｍ，但是有 １６．９％患者硬膜外间隙的宽度＞１０ ｍｍ，有２．７％患者硬膜外 １资料与方法 １．１一般资料：选择足月剖宫产产妇１ １２１例，年龄２２～３８ 间隙的宽度＞１３ ｍｍ［１］。腰穿针太长太细内部阻力增大会影响 ＣＳＦ流出速度，造成到位腰穿针判断失误。笔尖样腰穿针针尖 岁，身高１５５ １７５ ｃｍ，体质量５５～１００ ｋｇ，美国麻醉医师协会 （ＡＳＡ）Ｉ～Ⅱ级。术前均常规禁食禁饮６ ８ ｈ。入手术室后，监 测心电图（ＥＣＧ）、血压（ＢＰ）、心率（ＨＲ）、脉搏血氧饱和度 （ＳｐＯ：）。常规面罩持续吸氧，氧流量３￣４ ｌｄｍｉｎ，麻醉平面测定 为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下腔较 深后才能获得ＣＳＦ。穿刺时穿刺针半进半出或贴于蛛网膜下 腔的管壁或针尖紧贴神经根都不易获得流畅的ＣＳＦＩ２１。 采用针刺皮肤测定法。建立静脉通道，以１０￣１２ ｍＬ・ｋｇ－ ・ｈ 输注复方乳酸钠。 ３．３患者情况：脑压低是ＣＳＦ回流不畅的另一原因。ＣＳＦ主 要来源于脉络丛，也来自血管周隙，由血浆渗漏而来。手术前 患者禁食、禁饮导致有效循环血量降低，静脉充盈程度减少， ＣＳＦ压力可能下降。患者入室后，应先开发静脉，快速滴入 ３００ ５００ ｍＬ复方乳酸钠扩容。剖宫产产妇穿刺时屈曲位困 １．２方法：麻醉穿刺均采用左侧卧位，以Ｌ２。为穿刺点，一点 进针法，选用国产“苏嘉”牌一次性ＣＳＥＡ穿刺包，蛛网膜下腔 阻滞麻醉针较硬膜外穿刺针长８ ｍｍ，１６号硬膜外穿刺针穿 刺成功后置入２５ Ｇ腰穿针，针孔向头端，见ＣＳＦ流出后，在 难，硬脊膜张力不大，笔尖式穿刺针缺乏硬度，不能透过硬膜， 常有蛛网膜下腔阻滞针被弹的感觉。腰椎管狭窄导致椎管容 积减少及ＣＳＦ循环障碍。腰椎管狭窄以及狭窄运端的ＣＳＦ容 量减少，该类患者腰穿时在椎管狭窄段很难获得较通畅的 ＣＳＩ￣３Ｊ。肥胖产妇腹内压增高，下腔静脉血回流减少，椎管内静 脉丛怒张，使蛛网膜下腔终池部ＣＳＦ容积减少，蛛网膜下腔 １５ ２Ｏ ｓ内注入重比重布比卡因局部（依据产妇身高 给予７．５～９．０ ｍｇ），退出腰椎穿刺针，并于硬膜外腔置人硬膜 外导管３ ｃｍ，迅速将产妇转为平卧左倾１５￣～２０。位，控制麻醉 平面在 ，如果腰椎穿刺失败选择单纯硬膜外麻醉（２％利多 卡因）。 ２结 果 阻滞麻醉时容易出现ＣＳＦ回流不畅 。 影响ＣＳＥＡ平面高低、阻滞效果的因素很多，如穿刺间隙 １ １２１例ＣＳＥＡ中，麻醉作用阻滞不全（给药１５ ｍｉｎ后测 麻醉平面不能达 ）需硬膜外追加药２０５例，占１８％，初次 高低、患者身高、剂量、注药速度、针尖斜口方向等。脊 椎有４个生理曲度，仰卧位时腰椎（Ｌ），最高，胸椎（Ｔ） 最低。 如果经Ｌ 间隙穿刺注药，患者转为仰卧位后，药液将沿脊柱 的坡度并向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在Ｌ 或Ｌ 间 隙穿刺，患者仰卧后，大部分药物向着骶段方向移动，适用于 下肢或会阴肛门手术。所以剖宫产ＣＳＥＡ通常选Ｌ 间隙。足 腰椎穿刺无ＣＳＦ回流１２３例，占１１％。硬膜外重新穿刺仍有 ５１例（４．４％）。 ３讨 论 ３．１穿刺技术：经常碰到硬膜外穿刺针在硬膜外腔但腰穿针 遇骨性结构进针困难，无明显突破感，抽出针芯，无ＣＳＦ流 出。硬膜外腔是一环绕硬脊膜的潜在环形间隙，内充满脂肪、 血管及淋巴管，它们各占多少容积，随客观环境而异，尤其受 月孕妇蛛网膜下腔阻滞麻醉需要的布比卡因比非孕妇约少 ２５％。在平卧位时约有９Ｏ％临产妇的下腔静脉被子宫所压， 甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇 循环动力的影响最大。蛛网膜下腔由硬脊膜囊包绕，当硬膜 ・１３２６ 塞旦医基杂志２ｏｌ１年１２月鳢＿ｌ８卷第１２期ＪｏｕｍＭ ０ｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｅｅｈｎｉｑｕｅｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１，ｖ０ｌ。１８，Ｎ０．１２ 静脉等回流至上腔静脉，引起椎管内静脉丛怒张。硬膜外间 隙变窄和蛛网膜下腔压力增加【１］。由于子宫阴道生殖器由脊 动力学稳定。对以上各项归纳，剖宫产ＣＳＥＡ腰穿失败的主要 原因是对一点进针法技术不熟练，经验不足，穿刺针因素和患 者情况只是偶然原因。 参考文献 【１］ 王忱，刘怀萍．腰麻一硬膜外联合麻醉中的腰穿失败问题．中国 误诊学杂志，２００４，４（４）：４９３． ［２］段丽．腰一硬联合麻醉失败原因分析．现代中西医结合杂志， ２００９，８（１３）：１５１０－０２． 髓Ｔ１：～Ｌ２和ｓ 交感神经及副交感神经支配，而支配腹腔上部 内脏器官的自主神经主要由Ｔ６ 水平腹腔丛发出，由于两 侧内脏大小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中，故为 了减少手术对腹膜及肠道的牵拉，麻醉平面应达 以上，但 高平面阻滞会导致术中低血压，恶心、呕吐的发生率增加。剖 宫产ＣＳＥＡ产妇的蛛网膜下腔阻滞麻醉用药量要个体化，太 少容易产生麻醉阻滞不全，孕妇出现疼痛、牵拉反应等不适， ［３】唐建国，董有海．蛛网膜下腔穿刺无脑脊液流出二例．中华麻 醉学杂志，２００５，２５（３）：１８２． 太大会增加产妇仰卧位低血压发生率，减少胎盘灌注，导致 胎儿抑制。 ［４］丑维斌，王向东．肥胖产妇剖官产手术中蛛网膜下腔布比卡因 运动阻滞的ＥＤ５０．临床麻醉学杂志，２００８，９（２４）：７７０—７７２． （收稿日期：２０１１－０９－０５） 依据产妇身高来选择ＣＳＥＡ剖宫产时蛛网膜下腔阻滞麻 醉重比重布比卡因剂量，（１５５ ｃｍ ７ ｍｇ，１６０ ｃｍ～８ ｍｇ，１６５ １７５ ｃｍ ９ ｍｇ）不仅提供良好的麻醉效果，而且能够维持血流 遮光眼罩在重症监护病房清醒患者中的应用 山西省ｌ临汾市人民医院（０４１０００） 重症监护病房（ＩＣＵ）是危重患者集中监测、治疗、护理的 重要场所，各种先进的仪器、设备的使用，使医务人员对ＩＣＵ 乔书秀许媛 同时给患者心理暗示，如沟通时说该病为常见病，及时治疗治 愈高等缓解患者恐惧、紧张心理，然后进行健康评估，根据患 者不同心理状态，对疾病的认识，自我保健知识需求给予不同 空气的洁净度、噪音比较重视，而对光污染比较淡漠，尤其是 夜晚光线对危重患者产生一系列生理和心理危害。本文对 ＩＣＵ睡眠进行干预，减少光污染，以促进患者睡眠和疾病恢 复，并加强ＩＣＵ人员对光污染危害的认识，及时采取有效防 范、控制措施。 １资料与方法 的健康教育、心理护理使患者掌握疾病的基本知识、转归及预 后，消除患者对疾病的恐惧心理，讲解按时休息、睡眠的主要 意义及对促进疾病恢复的意义等。研究组另外给予睡眠训 练干预，介绍睡眠的目的、生理作用。使其掌握使用遮光眼罩 的基本方法及作用，激发患者主动参与治疗的动机，坚定治疗 疾病的信心。使用遮光眼罩的培训方法：①培训时间：每天 １２：３０～１３：０ｏ，２１：００ ２２：０ｏ，因这２个时段，护理操作基本完 １．１临床资料 选择２０１０年９月至２０１１年５月人住ＩＣＵ的神志清楚 的患者６８例，男性３８例，女性３Ｏ例，入住时间７～３０ ｄ，小学 及以上文化程度，随机分为对照组和研究组。研究组：男性２０ 例，女性ｌ４例，平均年龄（４６￣８）岁，受教育年限（８．８￣２．１）年， 治疗前ＰＳＱＩ评分（１４￣６）分。对照组：男性ｌ８例，女性ｌ６例， 平均年龄（４５￣８）岁，受教育年限（８．９￣１．８）年，治疗前ＰＳＱＩ评 成，治疗补液已趋于平稳，其他白班人员已离岗，只剩下责任 护士，病房环境相对较安静，适宜于午休。②培训方法：患者 舒适、自然放松、安静地仰卧，抬高床头３０￣一４５ｏ。两臂放于体 侧，不影响液体的输注，两腿稍分开，双目轻闭，护士协助戴上 遮光眼罩，根据患者头及脸型选择适宜的型号，下端至鼻梁， 上端遮住眉毛上２ ｃｍ，左右距两耳各２￣３ ｃｍ，调节系带松紧 度，松紧适宜放入３指，勿将活动的调节扣置于头部受压处， 深而慢地吸气一自然舒适屏气一舒畅自然的深呼气，同时配合 分（１３￣５）分。２组每晚睡前关闭病房大灯，只开放微弱灯光， 并将各种可控噪音及仪器报警音调至最小。２组性别、年龄、 文化程度、治疗前ＰＳＱＩ评分比较差异均无统计学意义（尸＞ ０．０５）。入选条件：①符合ＩＣＵ收治标准；②年龄３Ｏ～６５岁；③ 意识清楚；④排除语言、智力障碍能正常交流并知情同意；⑤ 留有肢体功能障碍（包括四肢瘫痪）具有基本阅读和理解力， 自我暗示，使患者情绪进入安静状态，加之眼前一片漆黑，如 同进入夜晚，患者渐进人微眠状态，继而进入睡眠。 １．２．２疗效评定：采用匹兹堡睡眠质量指数（ＰＳＱＩ）量表进行 无视听障碍，未参加其他心理治疗患者，接触尚合作者。研究 组除符合上述条件外，必须参与睡眠指导和正确使用遮光眼 罩者。 １．２方法 评定，其包括７个成分因子，分别为人睡时间、睡眠时间、睡眠 效率、睡眠障碍、催眠药物应用，对日间功能影响，主观睡眠质 量，对每个因子按３…２ １ ０分４个等级评定，累积各成分得分 为ＰＳＱｉ总分。按照国内睡眠质量研究的常模，７分为我国成 １．２．１护理干预：２组患者均给予疾病护理常规、健康教育、 心理护理。各种疾病人住ＩＣＵ后，责任护士首先协助医生做 好吸氧、心电监护、各种标本的采集等应急处理和常规护理， 人睡眠质量问题的参考值，总分＞７分为睡眠障碍，总分≤３ 分睡眠质量好，介于两者之间的睡眠质量为一般，得分越高， 睡眠质量越差。患者在人住ＩＣＵ后２４ ｈ内完成初次评定。研
