临床路径管理指导原则

第一章 总 则

第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条 各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。 第二章 临床路径的组织管理

第三条 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。 第四条 管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责： （一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条 指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 第三章 临床路径的开发与制订

第 医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种： （一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条 医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。 循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

第十一条 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。 （二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。 第四章 临床路径的实施

第十二条 实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件： （一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障；

（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

第十三条 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

第十四条 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

第十五条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

第十六条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十七条 医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤： （一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 （三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 （四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 第五章 临床路径评价与改进

第十九条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十条 医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。

第二十一条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第二十二条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十三条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十四条 医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。 第六章 附 则

第二十五条 各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。

第二十六条 本指导原则由卫生部负责解释。 第二十七条 本指导原则自发布之日起施行。

临床路径医师版样版

婴幼儿血管瘤临床路径表单（试行）

适用对象：第一诊断为血管瘤（ICD-10：D18.0）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，标准住院日：5～9天

住院第 5-8 天 住院第6-9天 （出院日） 住院第1天 住院第2-7天 （高频电凝治疗） □ 询问病史及体格检查 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成病程录，详细记录□ 上级医师医嘱变动情况（原因和更改查房，同意其□ 病历书写 □ 根据送检项目报告，及内容） 出院 时向上级医师汇报，并予相□ 开具化验和检查单 应处理 □ 上级医师查房 □ 完成出院小结 □ 签各项告知书、同意书 □ 注意防治并发症 □ 出院宣教 □ 上级医师查房及术前评估 □ 如患儿病情危重，应及时通知上级医师 □ 上级医师查房 长期医嘱： □ 血管瘤护理常规 长期医嘱： □ 血管瘤护理常规 长期医嘱： □ 血管瘤护理常规 出院医嘱： □ 出院带药 重 点 医 嘱 □ 饮食同前 □ 门诊随诊 □ 饮食（母乳、人工、混□ 饮食同前 合） □ 口服心得安（1.5mg/kg） □ 口服心得安 □ 口服心得安（１－２□ 根据心功能监测情况调临时医嘱： mg/kg） 整合适用量，３日后无不适□ 根据查房情况调整治疗□ 心电监测2小时，1/日 停止监测 方案，拟行高频电极微创术临时医嘱： 临时医嘱： 治疗（经皮静脉内超声血栓消融术） □ 血、尿、大便常规 □ 查房后安排当日超声微介导治疗（经皮血管瘤腔内□ 复查浅表器官彩色多普□ 凝血四项、肝肾功能 药物灌注术） 勒超声检查 □ 乙肝五项、丙肝 □ X线胸片 □ 浅表器官彩色多普勒超声检查 □ 拟行超声微介导治疗（经皮血管瘤腔内药物灌注术） □ 出院宣教 □ 观察体温波动及一般状□ 观察患儿一般状况 况 □ 入院宣教 □ 观察药物副作（皮疹、□ 观察肿块表面破溃、出胃肠道反应） 主要 □ 入院常规生命体征测定 血、感染等 □ 观察肿块表面破溃、出护理 □ □介绍病房环境及设施?? □ 观察心功能监测情况 血、感染等 工作 □ 告知非手术治疗相关注□意事项 □?告知医院规章制度 □无 病情 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 2. 2. 2. 1. 1. 1. □有，原因： □有，原因： □有，原因： □无 □无 □无 □ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） □ 入院护理评估 护士 签名 医师 签名 临床路径患者告知单样版 自然临产阴道分娩临床路径患者告知单

住院第2-3天 （产后1-2天） 住院第4天 （出院日） 日期 住院第1天 □ 医师查房（体温、脉搏、□ 询问病史、查体、完成医师查房，进行产后血压、乳房、子宫收缩、□ 宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 初步诊断 子宫复旧、恶露、会□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 阴切口、乳房评估，□ 完善检查 确定子宫复旧及会阴□ 完成病历书写 上级医师查房与分娩医 □ 方式评估 生 □ 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署的 相关医疗文书 工 □ 观察产程进展（包括产作 程图） □ 产程处理 □ 胎心监测 □ 接生 □ 产后观察 □ 开出院医嘱 □ 通知产妇及家属 切口、哺乳等情况 □ 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 □ 检查会阴伤口，适时拆线 □ 向产妇交待出院后注意事项 □ 入院宣教 □ 会阴部清洁并备皮 □ 阴道分娩心理护理 □ 会阴清洁2次/日 □ 会阴伤口护理 □ 观察产妇情况 □ 出院指导 □ 新生儿护理指导 □ 出院手续指导及出院教育 产程中监测体温、脉□ 指导产妇哺乳 护 □ 士 的 搏、血压 □ 产后心理、生活护理 工 □ 产后护理（体温、脉搏、□ 健康教育 作 血压、排尿、阴道出血□ 测体温2次/日 等） □ 新生儿护理 □ 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □ 新生儿护理 患者及家属的工 作 □ 配合医师、护士完成□ 配合检查、治疗 □ 办理出院手续 各项检查 □ 有异常情况向医师护士□ 有异常情况及时就□ 选择分娩方式、签署反映 诊 相关医疗文书 □ 有异常情况向医师护士反映 患者满意度调查：

您好，请根据您在我院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好 □可以 □好 □非常好

你对在我院接受治疗服务的过程的建议： 非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：

支原体肺炎临床路径患者告知单

时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第 5-9 住院第10-14 天 天（出院日） 医 生 的 工 作 □ 询问病史及体格检□ 上级医师查房 □ 完成病程□ 上级医师查 录，详细记查房，同意□ 根据送检项目录医嘱变动其出院 □ 病情告知 报告，及时向上情况（原因级医师汇报，并和更改内□ 完成出院□ 如患儿病情重，应予相应处理 小结 容） 及时通知上级医师 □ 注意防治并发□ 上级医师□ 出院宣教 □完善相关检查 症 查房 □抗生素 □ 继续前一天治□ 根据病情疗 □止咳祛痰剂 调整治疗 □ 心肌酶谱异常□雾化吸入治疗 者加护心肌治□对症治疗 疗 □ 肝功能异常者保肝治疗 护 士 □ 入院护理评估 □ 入院宣教 □ 观察体温波动□ 观察患儿□ 出院宣教 及一般状况 一般状况 □ 观察咳嗽程□ 观察体温度、保持呼吸道波动 畅通 □ 观察咳嗽□ 观察药物副作程度 用（皮疹、胃肠道反应） □ 叮嘱患儿卧床休的 息，定时测量体温 工 作 患□ 配合医师、护士完□ 配合检查、治□ 配合检查、□ 办理出院成各项检查 疗 治疗 手续 者 □ 有异常情况向医师□ 有异常情况向□ 有异常情□ 有异常情及护士反映 医师护士反映 况向医师况及时就家 护士反映 诊 □病情危重者，签署病危（或病重）通知单 属的 工作 患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好 □可以 □好 □非常好

非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：