工程现场签证表 工程名称 建设单位 内蒙古拐子湖气象站维修项目 内蒙古拐子湖气象站 施工地点 施工单位 额济纳旗温图高勒苏木 内蒙古恒悦建筑工程有限责任 公司 签证原因： 1、拐子湖气象站办公楼采暖现采用空气热 能泵，现需拆除原有锅炉及其他配套设备并清运至室外。 2、更换窗户原有窗套线无法保留及窗套线的破损，需拆除原有窗套线后，刮腻子修补刷乳胶漆。 3、一、二矿棉板顶棚因漏水及年久失修变形，需更换矿棉板。 4、因拐子湖气象站地理位置较为特殊，当地没有材料购置点，需在额济纳旗采购，采购材料运输到施工现场增加的费用已超过定额费用。（注：材差材料运输为所在地周边10km，实际运距为220km) 5、空气热能泵系统采用防冻液循环。 6、室外检测场地增加地沟。 签证内容： 1、拆除原有锅炉及30吨储油罐设备并清运至室外:12.5工日 2、拆除原有窗套线及垃圾清运:15工日 3、维修下水管道:5.5工日 4、修补窗户侧边:209㎡×18.18元/㎡=3799.62元 5、材料运输，拐子湖距额济纳旗实际运距：220km 重量：38t 6、采暖管道内注防冻液:5.11t*4700元/t=24017元 7、更换变形矿棉板：20㎡ 8、室外检测场地增加地沟：15m 设计单位代表签名： 施工单位代表签名： 监理单位代表签名： 盖章 盖章 盖章 日期 年 月 日 日期 年 月 日 日期 年 月 日