放炮事故

额尔古纳市新兴煤矿

“3.10”放炮事故案例分析

2011年3月10日凌晨1时30分，呼伦贝尔额尔古纳新兴煤业有限公司新兴煤矿发生一起放炮事故，造成一名工人死亡，两名工人受伤，事故直接经济损失约100万元。

接到事故报告后，正在该矿区检查的煤监分局副李铁强、王东明等同志立即赶赴事故现场，并向内蒙古煤矿安全监察局报告了事故情况。额尔古纳市有关部门领导也及时赶到事故现场。

呼伦贝尔煤矿安全监察分局会同呼伦贝尔市安全生产监督管理局、呼伦贝尔市总工会、额尔古纳市安全生产监督管理局、额尔古纳市、额尔古纳市工会并邀请额尔古纳市等有关部门组成了事故调查组。

事故现场调查工作历时3天，事故调查组进行了2次现场勘察，调查询问有关人员10人次，查阅收集各种资料50余份。通过查阅分析资料、调查取证、现场勘察和技术分析，查清了人员伤亡情况、查明了事故原因、认定了事故性质，分清了相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故单位概况：

额尔古纳市新兴煤业有限责任公司成立于2007年7月，民营企业，主要经营煤炭生产、销售。该公司原实际控制人为王贵发。2010年12月额尔古纳市新兴煤业有限责任公司与内蒙古兴通煤业有限责任公司通过协商，采用合同形式实现了产权转让，2011年1

月1日内蒙古兴通煤业有限责任公司正式接管。接管后原矿主要领导及管理人员由内蒙古兴通煤业有限责任公司以兴煤任字[2011]10号文件任命或延续原矿班子成员。

额尔古纳市新兴煤业有限责任公司新兴煤矿可采储量240.3万吨，生产能力30万吨/年，矿井服务年限7.93年。斜—立井混合开拓方式单水平开采，采煤方法为走向长壁、炮采工艺，支护形式单体配∏型钢梁，通风方式为并列式,通风方法为机械抽出式。该矿现为一个炮采工作面，一个炮掘工作面。该矿井属低瓦斯矿井，涌水量较小，煤层顶底板较坚硬，矿井主要灾害为水、瓦斯、煤层自燃发火灾害。全矿从业人员总数：303人。

二、事故发生和抢险经过：

1、事故发生时间：

2011年3月10日早1点30分。

2、事故发生地点：

380水平右翼皮带运输巷掘进工作面

3、事故经过：

2011年3月10日23时30分，01掘进队由曲福财副井长 (兼带班副矿长)召开班前会。由于当班的放炮员没来，曲福财安排当班班长孙玉平负责放炮（孙玉平有放炮员证）。23时50分开完班前会，01掘进队8名工人入井，进入工作面后由孙玉平分配各岗位工作，孙玉平负责打眼、放炮，胡建峰在外设岗警戒，邰子海、韩雨领火药，包哈斯巴根、刘春全接刮板运输机，其他2人负责下材料。1点20开始放炮工作，放两炮后，孙玉平让邰子

海拿引药到工作面，由于先响的1号炮眼（掏槽眼）未崩开，孙玉平开始在底部中心炮眼处左右两边补打炮眼，左边炮眼打完后，孙玉平喊在警戒线外的邰子海把引药拿来，邰子海与胡建峰一同进入工作面，邰子海随即对左边炮眼进行了装药，胡建峰帮助孙玉平补打右边炮眼时，钻杆头碰到左边炮眼底部引爆药卷引发了爆炸事故。在刮板输送机头检修的采掘工包哈斯巴根听到工作面响炮，放炮人员没出来，包哈斯巴根进工作面查看，发现孙玉平摸着巷道往外走，随后包哈斯巴根将他扶到工作面出口，又进入工作面将倒在刮板运输机尾处的采掘工邰子海背出工作面，第三次进入工作面救胡建峰，当时胡建峰平躺在溜子尾处，包哈斯巴根扶起他后没背动，出去找人把胡建峰等三人抬到人车上，升井到地面时1时45分，并将三人送往市医院，额尔古纳市医院立即对三人进行急救，胡建峰经抢救无效，于3时20分死亡，另外二人根据伤势送往呼伦贝尔市医院。

三、事故原因分析：

（一）、直接原因 ：当班班长（放炮员）孙玉平、工人胡建峰、邰子海违反《掘进作业规程》爆破说明书的规定进行作业，打眼与装药平行作业，补打右边炮眼时钻杆碰到左边炮眼引爆药卷，造成现场三人被炮崩伤，胡建峰在医院抢救无效死亡。

(二）、间接原因：

1、现场管理混乱。在专职放炮员没有出勤的情况下，当班矿（井）长安排孙玉平班长兼放炮员，在现场没有瓦检员情况下，未严格执行“一炮三检制”与“三人连锁放炮制”，并且默认邰子海、胡建峰帮助其操作打眼、装药作业。

2、生产管理不到位。矿（井）领导片面强调生产、掘进进尺，忽略安全管理，未能严格执行《煤矿安全生产规程》三百一十六条，“井下爆破工作必须由专职爆破工担任”，

未能及时对工作现场的安全生产情况进行检查，对于班长顶替放炮工没有采取针对性的措施。

3、安全管理工作不到位。放炮工作开始直至事故发生时，现场没有瓦检员，井下存在掘进工作中打眼与装药平行作业等违规作业现象，安全管理人员没能重点监督和及时制止。

4、技术管理有缺陷。掘进巷道遇到断层，作业条件由煤巷变为岩巷，没有及时对作业规程爆破说明书中进行修订补充爆破循环图表和相应的安全技术措施。

5、职工安全教育培训不到位。对职工的安全教育不够，职工的安全意识较差，煤矿规程明文规定井下爆破作业必须是专职人员，工人自保互保意识不强，生产作业时“三违”现象比较严重。

四、防范措施

1、新兴煤矿事故处理期间立即停止井下生产活动，组织全矿管理人员分系统进行隐患排查，对于查出的隐患，制定针对性措施，必须做到五落实（人员、时间、地点、资金、隐患落实情况）；

2、组织全矿所有生产管理、技术人员和井下作业人员认真学习“三大规程”、“岗位责任制”及相关安全生产管理制度；

3、严格执行“一炮三检”和“三人连锁放炮”制度。矿井领导要高度重视，下大决心，以事故为案例，狠反三违；

4、强化以矿总工程师为首的技术管理体系建设，配齐配全技术人员，加强技术管理，

提升矿井安全生产技术管理水平；

5、加强安全管理，配齐配全安全员、瓦检员数量,加大安全生产现场监督管理力度，对于排查出的安全隐患，及时制定针对性的措施，并认真落实。

6、吸取事故教训，在停工期间，结合本次事故，对职工进行安全警示教育。同时，建议地方停止该地区煤矿生产，认真进行安全隐患排查。

牙克石市安兴煤矿

“9.07”放炮事故案例

2007年9月7日15时40分，牙克石市安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进工作面发生一起放炮事故，死亡1人，轻伤1人。接到事故报告后，内蒙古煤矿安全监察局呼伦贝尔监察分局立即报告了内蒙古煤矿安全监察局，通知呼伦贝尔市有关部门，派员赶赴事故现场。成立了呼伦贝尔监察分局、呼伦贝尔市安全生产监督管理局、牙克石市经济局、市安全生产监督管理局、市、市监察局、市总工会等部门组成的事故调查组,并邀请牙克石市人民派员参加事故调查组。事故现场调查工作历时2天，事故调查组进行了现场勘察，调查询问有关人员9人次，收集各种资料20余份。

一、事故单位概况

安兴煤矿隶属牙克石市安兴矿业开发总公司,属国有地方煤矿。牙克石市安兴矿业开发总公司系牙克石市国土资源局所属企业，是安兴煤矿的采矿权人。安兴煤矿由个人投资建设、承包经营。矿井设计生产能力15万吨/年，开拓方式为斜井开拓,通风方式为并列

式,通风方法为抽出式。经内蒙古自治区煤炭工业局批准,牙克石市安兴矿业开发总公司安兴煤矿二号井进行技术改造，技改建设从2005年8月10日开始，目前该矿正在进行联合试运转。矿井现有人员总计167人,其中井下作业人员120人，井上47人。设矿长1人，副矿长3人，分别负责生产、安全和后勤；总工程师1人，安全员3人，瓦斯检查员3人。成立了安全生产领导小组。

二、事故经过:

2007年9月7日8时班，安兴煤矿西翼一段前顺槽掘进面共有五名人员作业。其中班长兼放炮员刘永刚，四名采煤工人分别是吴长山﹑付奎喜﹑邓树文﹑郑金星。后矿长向世源和瓦检员到该工作面进行了检查，向世源两人走后，该班开始放炮掘进作业。打眼、装药、放炮都由刘永刚一人操作。当班该面共放了二遍炮，向前掘进了3米左右。第二遍炮后，工人正常出煤。下午15时40分左右，掘进头存煤已经快出完了。郑金星站在掘进头掘进方向左侧装煤、吴长山站在右侧装煤，班长刘永刚在一旁监护。这时吴长山发现掘进头底帮右角煤体较硬并且凸起，雷管脚线露在外面。便告诉刘永刚可能底帮右侧炮没响。刘永刚看后，告诉工人说:”你们别动它,我去拿煤电钻和钎子”，就从工作面出去了。刘永刚走后，吴长山用镐别了一下那块煤，没别动。郑金星看见吴长山拿起镐要刨,忙说:“别刨! 别刨!”话音刚落镐已落下了,只听一声“轰”响,“瞎炮”响了，将吴长山、郑金星崩倒在地。刘永刚和另2名工人听到炮响声赶紧赶到工作面,急忙进行抢救,同时打电话向矿里汇报。矿长向世源在井下得到信息后,迅速赶到出事现场,组织人员抢救,迅速将吴长山﹑郑金星用矿车提至地面,迅速送往牙克石市医院抢救。吴长山经抢救无效死亡,郑金星左侧面部和背部受轻伤。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

班长兼放炮员刘永刚发现“瞎炮”后，没有撤出现场作业人员；没有按照《煤矿安全规程》第三百四十二条规定处理拒爆炮眼。工人吴长山缺乏自我保护意识，违章冒险用镐刨拒爆炮眼。

（二）间接原因分析

1、矿井安全管理机构不完整，安全员、瓦检员配备数量不足。现场安全管理不到位。

2、劳动组织不合理，班长兼任放炮员，处理拒爆时没有监护指导人员。井下一个回采工作面、三个掘进面作业，每班只配备一名瓦检员。

3、技术管理存在缺陷。没有按照《煤矿安全规程》第三百一十七条规定，在掘进作业规程中编制爆破作业说明书；对发生拒爆的处理没有在作业规程中予以明确。

4、对职工的安全教育和安全培训工作不够，部分职工缺乏煤矿安全生产的基本常识和知识，缺乏自我保安意识。

5、企业隐患排查制度、安全检查制度、安全例会制度等没有认真贯彻落实。

四、防范措施

1、安兴煤矿必须严格按照《煤矿安全规程》和国家有关规定，加强安全生产管理，严格执行各项安全规章制度，加大隐患排查力度；强化基层班组的现场安全管理，杜绝职工“三违”行为。

2、完善技术管理工作，按规定编制作业规程，并严格进行审批把关。认真贯彻学习作

业规程，管理人员和职工必须严格按照规程作业。

3、加强对职工的安全教育和培训工作，保证井下作业人员掌握必要的安全生产知识，

特种作业人员必须持证上岗。全面提高职工的安全生产意识和自我保安意识；

4、认真执行领导带班下井制度，矿领导和管理人员做到靠前指挥，及时排查事故隐患，采取有效措施，保证安全生产；

5、健全安全管理机构，按生产实际需要合理配备安全员、瓦斯检查员数量。

朱家河煤矿“5.2”放炮事故

一、事故经过

2003年5月2日0时40分,采二队11504工作面距机头56米处发生放炮事故，一人伤亡。 一、事故经过： 5月2日零点班，当班值班队干安排机头50米进行机采，机尾80米进行炮采，班长胡某安排放炮员计某放炮，赵某担任放炮警戒工作。晚10时30分左右进进工作面进行维护作业，当机头段割完16节槽子煤后停机，机尾进行放炮。0时20分，因溜煤眼一部溜子有题目停开，工作面停止放炮作业，放炮员赵某和计某两人在距放炮地点向后8米处闲谈等候。0时40分左右，溜子处理好，赵某和计某两人预备放炮，赵某背着放炮器往机尾走了约30米左右，担任警戒并放炮，计某到机头设警戒。当计某到距机头50米处，吹了两声哨子，发出放炮信号，赵某进行放炮，崩伤计某头部，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、直接原因：放炮职员计某未撤离到安全地点吹响口哨发出放炮信号，导致被崩伤头部，造成伤亡。

2、主要原因： （1）计某未执行自联自放的放炮规定。

（2）计某严重违章作业，未达到放炮安全间隔就发出放炮警号，导致事故发生。

3、间接原因： （1）赵某、计某同为放炮职员和警戒职员，作业期间“自保互保”意识差，闲谈等待后没有从新启动放炮程序。 （2）班长未安排专职警戒职员。

三、事故点评

习惯行为惹灾祸，不坚持“自联自放”把命亡。死者计某进进中年，从事放炮工作15年之久，可谓久经沙场，经验丰富，但该人有一个坏习惯，就是哨子时常吊在嘴上。5月2日零点班，放炮员计某让赵某背着放炮器走向机尾，担任警戒并进行放炮，计某自己走向机头进行联线，两人私下约定听到两声“哨响”就放炮。当计某走到炮区时，哨子在无意中被吹响，赵某听到哨音后就摁了放炮器，将计某崩亡。计某做为放炮员一直坚持“自联自放”，但就由于这么一次将放炮器交给他人，结束了自己的生命。这次事故提醒人们，要及时改正不良行为，坚持放炮制度，加强现场安全治理。假如班组长、瓦检员、放炮员坚持“三人连锁”放炮制；班组长在设置警戒时，坚持谁设置谁撤除的原则；放炮员坚持“自联自放”；警戒职员赵某责任心强，果断不接受放炮器；当班盯面安监员能够及时发现、制止这次违章，就不会发生这起事故。规范放炮员的操纵，细化现场安全治理，是杜尽这种事故的良好办法。

官山冲煤矿“8·23”放炮事故

事故单位概况

㈠企业（煤矿）概况

官山冲煤矿位于祁阳县大忠桥镇，于1995年建井，1996年投产，设计生产能力为1万吨/年。2006年11月，官山冲煤矿与原宜生冲煤矿进行资源整合，官山冲煤矿为主体矿，原宜生冲煤矿为被整合矿井。目前煤矿采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产许可证均已过期，因采矿许可证过期，煤矿资源整合初步设计和安全专篇均未批复。

该矿为个体私营企业，现有职工人数40人。

（二）矿井基本情况

1．煤层赋存情况

本矿井开采井田为沙四井田,区内可采和局部可采煤层为3、5、6和7煤层。7煤为主采煤层，煤层结构简单，赋存较稳定，煤层顶、底板均为砂岩，煤层厚1.32m，煤层倾角20～40度。

2．瓦斯、煤尘及自燃

根据2009年湖南省煤炭工业局对该矿瓦斯鉴定结果的批复文件,该矿为低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为7.6m3/t.d，相对二氧化碳涌出量为30.5m3/t.d。煤层属自燃发火煤层，煤尘有爆炸危险性。

3．矿井水文地质

矿井水文地质条件简单，正常涌水量为10m3/h，最大涌水量为60m3/h。

4．主要生产系统情况

煤矿采用斜井多水平开拓方式，主斜井井口标高+130m,落底；风井井口标高+127m。现生产水平为-30m水平（三水平），回风水平为+10m水平。矿井采用巷道式采煤方法，工作面采用木支护，全部垮落法管理顶板。

矿井采用并列抽出式通风方式，风井装有2台22kw轴流式通风机，一台工作，一台备用。

5.矿井安全管理机制

该矿矿长为邓建均，负责煤矿的全面管理工作；副矿长为邓军国，负责井下安全、生产工作；技术负责人为张怀如，属临时聘用，一般不在矿上；另有三名值班长李高群、李天赐和李爱国负责井下跟班。井下放炮工作未由专职放炮员担任，而是各班大工兼任。

煤矿每天分两班作业，早班：8时至14时，中班：14时至20时。

（三）事故地点概况

事故发生在三水平（-30m）5煤一上山与6煤一上山贯通处。其工程目的是为了2个上山通风并形成2个安全出口。事故发生前，三水平（-30m）5煤一上山已掘40m，巷道为木支护，6煤一上山（其中事故上山35 m为反穿岩层上山，10m为沿煤上山）已掘

45m，岩层上山巷道为裸体，沿煤上山为木支护。两上山相差1m贯通，已用电钻打一个眼相穿。事故地点距主斜井落位处102m、 下距5煤东大巷40m。

三、事故发生及抢救经过

8月23日中班（14：00～20：00）13时30分召开进班会，副矿长邓军排大工邓秋生、小工王善军到三水平（-30m）6煤一上山掘进，与5煤一上山贯通；安排大工龚付生、小工邓从阳到5煤一上山贯穿处往下4 m的地方掘上山，已掘4 m。

14时，邓军国带领邓秋生和龚付生等人一起下井。14时30分，邓军国先和邓秋生来到三水平（-30m）6煤一上山掘进工作面，小工王善军在井底车场等矿车。到工作面之后，邓军国告诉邓秋生如何布置炮眼（包括炮眼的个数、深度和方向）；14时50分，邓军国离开该工作面前往5煤一上山掘进工作面。邓军国离开后，邓秋生开始打眼。15时20分，邓军国来到5煤一上山掘进工作面，检查完之后，要龚付生更换工作面的一根支柱。15时40分，邓秋生打了2个0.7m深的炮眼,并装炸药。装完炸药之后，邓秋生到5煤一上山装车斗口处拿了放炮机，然后按照矿里平时发放炮信号的习惯，按了5下风筒，又把局扇停了半分钟。在5煤一上山工作面作业的龚付生得知此情况后，就对邓军国说，邓秋生那边可能要放炮了。邓军国就说“我刚从那边过来的”，边说边往相穿的地点走去，走到准备相穿的地点时，大声喊“邓秋生”，喊到第4声时，炮突然响了，把邓军国炸伤，此时约16时。

事故发生后，龚付生过了两分钟就去看邓军国，看到邓军国跪在地上，满脸是血，就立即喊邓秋生等来救人。16时30分，将邓军国救出地面送往祁阳县中医院抢救。19时04分，邓军国因伤势过重抢救无效死亡。

四、人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成1人死亡，直接经济损失33万元。

五、事故原因及性质

㈠事故直接原因

1.事故地点两上山贯通处只相差1米，未停止另一个当头作业。

2.死者邓军全意识淡薄，在明知6煤上山可能要放炮的情况下，未及时躲避，而是走向放炮地点。

㈡事故间接原因

1．官山冲煤矿违法组织生产和施工。官山冲煤矿在采矿许可证、煤炭生产许证和安全生产许可证均己过有效期且煤矿资源整合初步设计和安全专篇均未批复的情况下，违法组织生产和施工。

2．现场管理不到位。放炮管理混乱，放炮未严格执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，放炮前不认真清点人数。

3．矿井技术管理不到位。煤矿无专职技术人员，工作面采掘作业未编制作业规程，巷道贯通未编制安全技术措施。

4．安全培训不到位。没有按规定对从业人员进行安全教育和岗位培训，职工的安全意

识和自保互保能力差，特别是特种作业人员无证上岗，放炮工作由当班大工兼任。

㈢事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

六、责任认定及处理建议

㈠建议不再追究责任的责任人员

1. 邓军国，安全副矿长。安全意识淡薄，素质差，在两上山贯通只相差1米时，仍违章指挥两个当头同时作业，且在明知6煤上山可能要放炮的情况下，不及时躲避，而是走向放炮地点，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员

2. 邓秋生，当班大工，无放炮员操作资格证担任放炮工作，且在放炮时未安排人员站岗,在未明确相穿的当头作业人员已撤离的情况下违章放炮，对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议予以辞退。

3. 邓建均，煤矿主要投资人、矿长，该矿安全生产第一责任人。未建立、健全安全生产责任制，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患，未按规定对从业人员进行安全教育和岗位培训，对事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十和第四十条之规定，建议暂停矿长安全资格证并罚款1万元。

4.官山冲煤矿，未按规定对从业人员进行安全培训，未严格执行 “三人联锁”放炮制

度，于2009年8月23日发生一起死亡1人的放炮事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局处以10万元的行政处罚。

七、防范措施和建议

1．官山冲煤矿要加快力度，矿井必须要取得“五证一照”且在合法有效期内方可组织生产，煤矿资源整合初步设计和安全专篇必须批复以后才能施工。

2．强化现场安全管理。放炮要严格执行“三人联锁放炮”制度；要加大对作业地点的现场安全检查，建立健全井下值班跟班制度，及时发现和消除事故隐患，严肃查处“三违”行为，严禁违章指挥，违章作业。

3．制定符合矿井实际的安全生产责任制并落实到位，健全安全管理机构，配备足够和安全生产管理人员，特别要加强技术管理，严格按《煤矿安全规程》、《操作规程》和安全技术措施等规定组织施工。

4、加强职工培训，努力提高全员的安全素质和安全意识，增强职工自保、互保能力，特殊工种不得无证上岗。

“4.2”放炮事故案例

一、事故发生时间：2004年4月2日1时30分

二、事故发生地点：1705工作面下面

三、事故类别：放炮

四、事故性质：责任事故

五、事故经过：2004年4月2日1时20分，某矿1705工作面下面攉煤工发现煤壁有2个哑炮，班长任某接到汇报后安排放炮员重新连线放炮，但仍未起爆，就安排打眼工宋某、采煤工郭某二人采用重新打眼装药起爆的办法处理哑炮。1时30分左右，宋、付二人在打眼过程中钻头钻响了哑炮发生爆炸，造成一死一伤的事故。

六、事故原因：

（一）直接原因

宋某、郭某在处理哑炮时违章操作，重新打的炮眼与拒爆眼斜交，打眼中钻头钻到哑炮上发生爆炸。

（二）间接原因

1、现场安全管理不到位。处理残暴、拒爆时，班组长没有按照《煤矿安全规程》的要求在现场指挥处理，而是安排二人后离开现场从事其它工作。

2、放炮管理制度存在漏洞。一是矿没有对所有的电雷管逐个进行全电阻检查，只是进行少量的抽查；二是爆破工未对爆破网络进行全网络导通，致使爆破时出现残暴、拒爆。

3、工作面劳动组织不合理。该工作面采取“放炮”的组织方式，致使当班出现的哑炮不能被及时发现或处理。对出现的哑炮没有做到当班处理，或当班不能处理必须向下

班交接清楚，造成下班人员在处理时，难以掌握瞎炮的准确位置和炮眼的角度，为处理哑炮留下安全隐患。

4、职工的安全培训和教育不到位。从班长到工人，安全生产意识不强，职工按章操作的能力差。

七、防范措施

1、要“举一反三”，强化现场放炮管理。

（1）采煤工作面局部需放炮时，要认真执行放炮监炮制度，放炮后煤机装煤前要认真检查爆破效果，确保无哑炮后方可开机装煤；

（2）掘进工作面要针对底眼发生哑炮不易被发现的实际，要强化炮后的检查，发现有哑炮时要严格按照《煤矿安全规程》的有关规定处理哑炮；

（3）加强雷管及导电网络全电阻导通检测，不导通时不放炮；对导通后出现的哑炮要查明原因，制定防范措施并汇报处理；

（4）严格执行火工品领退、消耗签字制度和“一炮三检”、“三人联锁”放炮制度。

2、合理组织生产，严格各项安全生产责任制在现场的落实。

3、强化职工的安全教育和培训，切实增强职工的安全意识，提高职工的业务技术素质和现场实际操作能力。

资江煤业集团资江矿业有限公司 “7·16”放炮事故调查报告

2009年7月16日，湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司发生一起运输伤人事故，造成1人死亡，直接经济损失37万元。

事故发生后，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局组织专家组对事故现场进行了勘察和技术鉴定，并形成了现场勘察报告和技术鉴定报告。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》的规定，7月22日，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局牵头，组织娄底市监察局、安全生产监督管理局、煤炭局、、总工会组成事故联合调查组，对事故进行了调查。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现报告如下：

一、事故概况

⒈企业名称：湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司。

⒉企业性质：私营独资企业。

⒊事故时间：2009年7月16日2时40分。

⒋事故地点：三水平303采区3328工作面。

⒌事故类别：放炮事故。

⒍事故伤亡情况：死亡1人(详见附件3)。

⒎直接经济损失：37万元(详见附件4)。

二、事故单位概况

㈠煤矿概况

湖南资江矿业有限公司位于冷水江市布溪开发区境内，开采冷水江矿区资江、晓云井田煤炭资源，矿区距冷水江市2km。湘黔铁路、冷水江市至禾青公路从矿区通过，交通方便。

湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司前身为娄底市资江煤矿，原属娄底市属全民所有制企业。矿井1958年建矿， 1966年进行改扩建，设计能力15万t/a，1969年简易投产。1986年经湖南省煤炭厅批准，将资江井田与晓云井田合并开采，年生产能力由15万t/年扩建到30万t/年，1992年技改竣工投产。2005年，资江煤矿进行改制，由娄底市整体转让给湖南辉鹏投资有限公司，由邓建辉独资经营，总股金8800万元。改制后更名为湖南省资江煤业集团资江矿业有限公司，仍由娄底市煤炭局负责监管。

矿井现有职工1015人。由苏明清担任法人代表和总经理，负责煤矿全面工作；王永恒担任常务副总经理兼生产副总经理，负责生产管理和开拓布置；刘升良担任安全副总经理，负责安全管理工作；黄光卫任机电副总经理，负责机电管理工作；刘成干任总工程师，负责矿井技术工作；刘固凯为管理副总经理，分管财务；曾文武担任政工副总经理，负责行政管理和工农矛盾调处。

矿井设有安监部、生产技术部、通防部、机运部、财务部、劳资部、后勤部、经营部、调度室、办公室、工农办等11个业务部室、3个开拓队、1个通防队、1个机电队和3个采区，每个采区设置了3个掘进队和1 个采煤队；矿井配备了瓦斯检查员（兼安全员）36人、放炮员66人、值班长33人，负责井下现场安全生产管理工作。

矿井实行矿领导与机关部室领导下井带班制度，事故当班带班矿领导为候、值班长为颜小平、副班长为刘利华、事故区域当班瓦斯检查员（兼安全员）为孙德吾、放炮员为蔡昌新。

矿井采用三班作业制，早班0：00～8：00，中班8：00～16：00，晚班16：00～24：00。

矿井证照：采矿许可证号为04300002009051130024947，有效期2009年5月～2014年5月；生产许可证号为204313810591，有效期2006年5月8日～2012年4月30日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2009]1426G2Y1号，有效期2009年1月9日～2012年1月9日；工商营业执照号为430000000027688；总经理苏明清，矿长资格证号为湘煤-0501360，矿长安全资格证证号为07143010005209。

㈡矿井基本情况

资江矿业有限公司位于冷水江向斜南部转折端的东翼，属冷水江矿区资江、晓云井田，开采下石炭统测水组煤系。井田内共含煤七层，为无烟煤，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ煤为可采煤层，V煤局部可采，其余不可采。

矿井采用斜井、平硐—暗斜井开拓。主斜井井口标高+200m，井底标高-200m，倾角

30°，长度871m；副井为平硐，井口标高+200m，长度220m；5号风井井口标高+215m，井底标高+75m，倾角30°，长度320m；7号风井井口标高+199m，井底标高±0m，倾角30°，长度448m。

矿井共划分为四个水平开采：一水平标高为＋75m，二水平标高为-30m，三水平标高为-200m，四水平标高为了-400m。-30m以上资源已采完，现生产水平为三水平。

三水平共分为303、305、307、309四个采区。采区走向长一般为600～700m。303采区布置有1个回采工作面（3328工作面）、1个掘进工作面（3327下机巷）和2个备用掘进头（3327风巷、3345上山）；305采区布置有1个回采工作面（3525工作面）、3个掘进工作面（36机巷、36风巷、34风巷）；307采区布置有1个回采工作面（3732工作面）、3个掘进头（3721下工作面切眼、307-石门、307-123石门及通风上山）和2个备用掘进工作面（即3721下风巷、3722上山）。

矿井采用边界式通风方式， 5号、7号风井各安装两台4-72-11-20B型离心式风机，其中一台工作、一台备用，电机额定功率为132kw，矿井总排风量 4060m3/min。

采煤工作面采用全负压通风方式，掘进工作面采用YBT-11型局扇压入式通风。

矿井主斜井提升绞车型号为2JK2.5×1.2/11.5型绞车，采用双钩箕斗提升，副井安装2JTB2×1.25-20型绞车，双钩串车提升，采用斜巷人车运送人员。大巷采用XK8-6/110KBT型蓄电池电机车运输，运输容器为U-1.1m3固定式矿车。

矿井水文地质类型属中等，正常涌水量120m3/h，最大涌水量460m3/h。矿井采用多水平一级排水，在各水平车场设泵房和水仓，通过各水平泵房水泵直接排至地面。

矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为35.03m3/t。煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃倾向。

矿井安全监控系统型号为KJ-75。

㈢事故地点概况

“7.16”放炮事故发生在三水平（-200m水平）303采区3328回采工作面上段。 3328回采工作面煤层倾角为18°，煤层厚度0～1.8m,平均厚0.m；工作面分上、下段开采，上段开采标高为-147m～-170m，下段开采标高为-170m～-200m；工作面上段走向长340m，倾向长47m，属结构复杂的稳定煤层。 工作面采用走向长壁后退式采煤、全部垮落法管理顶板。采用DZ10单体液压支柱配木梁顺山棚支护，排距0.8m，柱距0.7m。采用“见四回一”的控顶方式,工作面靠老塘侧每隔6m架设一个木垛加强支护；工作面上、下平巷采用矿用11#工字钢梯形棚支护，上、下出口20m范围内采用单体液压支柱配π型梁抬双栌加强支护。

回采工作面采用DZ-12煤电钻打眼，炮眼分上、下二排、采用三角眼布置，顶眼眼距1.2m，底眼眼距0.6m；采用串联正向爆破、毫秒延期电雷管起爆，起爆器型号为MFB-100。工作面由于有0.4m的直接顶随采随落，故工作面每次爆破从下往上的长度为4～6m。

3328工作面于2009年3月形成，4月份正式进行回采，至事故发生时已回采110m。回采前编制了《3328工作面（上段）回采作业规程》,作业规程明确规定：放炮工作必须由经过专门培训且有爆破证的放炮员担任，放炮母线必须由专职放炮员联接；放炮前必须严格执行“一炮三检”制度；放炮时，值班长、瓦斯检查员、放炮员三人必须同时在现场，必须严格执行“三人联锁放炮”制度，值班长清点作业人员全部撤离至安全地点并确认无误后方能向放炮员发出放炮命令。并对启爆地点、装药量、爆破方式、站岗放哨、警戒等进行了详细的规定。

（四）安全监管监察情况

资江矿业有限公司由娄底市煤炭局负责该矿的安全监管。娄底市煤炭局成立了特别安监站，共有6人，专门负责对原娄底市属改制的资江、大建、马鞍山的安全监管，特别安监站每月对资江矿业公司进行了四次检查，娄底市煤炭局每月进行一次检查，湖南煤矿安全监局娄底监察分局2009年4月到该公司进行了安全监察。

三、事故发生及抢救经过

2009年7月15日23时10分，由矿总工程师刘成干组织召开了调度会，参加调度会的有各部室负责人、各区当班区长、值班长和当班瓦斯检查员（兼安检员），安排全矿的工作任务，并交待了安全注意事项。

23时30分，303采区值班副区长扶永忠主持召开了进班会，参加进班会的共有37人。当班共安排四个作业地点，其中3327工作面运输巷掘进6人，回风巷掘进7人，3345探煤上山掘进6人， 3328采煤工作面18人：开电溜子4人、打眼放炮3人（放炮员蔡

昌新、打眼工吴向东、胡齐放）、扒煤3人、放顶维修3人、采煤大工3人（刘吉初、张民权、刘同光），当班值班长颜小平，副班长刘利华，瓦斯检查员（兼安全员）孙德吾。

16日0时，作业人员相继下井。0时30分，3328采煤工作面作业人员到达作业地点。因工作面从下出口往上19m～29m段上班已经打好眼并装好药（但没有连线放炮）。0时30分值班长颜小平到工作面进行检查，发现放炮地点顶板比较破碎，当时安排专职放炮员蔡昌新负责放炮，并交待副班长刘利华要分段放炮，交待完后就去了液压泵站加乳化液。1时左右，放炮员蔡昌新、打眼工吴向东、胡齐放等三人连好线后，副班长刘利华（有放炮员证）安排蔡昌新、吴向东、胡齐放去站岗哨，他自己负责放了第一次炮，第一次放炮工作面爆破长度为4m。

2时左右，放完第一次炮清理完浮煤并支好架后，刘利华准备联线放第二次炮，仍安排蔡昌新、吴向东、胡齐放等三人去回风巷站岗放哨，吴向东等三人随即去了回风巷。刘利华又安排大工张民权和刘同光去回风巷搬运单体液压支柱。

刘利华把雷管脚线连接好后，再去连放炮母线，发现放炮母线长度不够，于是到机巷去拖母线，并安排搬运单体支柱的张民权和刘同光帮他在工作面联接放炮母线。

2时40分，在回风巷放哨的吴向东打电话到机巷启爆地点，说已经站好岗哨可以放炮了，刘吉初接到电话后告诉瓦斯检查员（兼安全员）孙德吾，孙德吾没有按规定要求进行“一炮三检”便对刘利华说可以放炮了，刘利华没有清点在工作面联线的张民权和刘同光是否撤离到安全地点的情况下随即启动放炮器放炮。

放完炮5分钟后，张民权从工作面匆匆跑了下来，在工作面下出口碰到刘利华、孙德吾等人，张民权对刘利华说：刘同光被放炮炸伤了。刘利华立即带人往工作面跑去。到达

放炮地点时，发现刘同光头朝老塘侧、面向工作面上方、侧卧在浮煤上，左手被炸伤，人已不能说话。刘利华赶紧组织人员将其抬到-200m运输大巷，并送入人车准备护送出井。

瓦斯检查员孙德吾得知事故发生后，随即打电话向调度室汇报。2时46分，地面调度室接到事故电话后，立即安排救护队员下井抢救。3时05分，救护队员在-30m水平上车场接到受伤人员刘同光，3时30分将刘同光护送至地面。

出井后，张民权被送往矿医院诊治，刘同光送冷水江市人民医院进行抢救。4时10分，刘同光因伤势过重，经抢救无效死亡。至此，事故抢救工作结束。

四、事故原因及性质

㈠直接原因

1、当班副班长刘利华随意安排非专职放炮员连接放炮母线，违章指挥；放炮前在没有进行人数清点、没有确定工作面作业人员是否全部安全撤离的情况下违章放炮；没有执行“三人联锁”放炮制度，值班长未到场下达放炮命令时擅自进行爆破作业。

2、当班瓦斯检查员孙德吾接到站岗放哨人员电话后没有督促清点人数，第二次放炮时没有进行“一炮三检”，没有落实“三人联锁”放炮制度，越权违章下达放炮命令。

㈡间接原因

1、采区放炮管理不严格。一是值班长不在现场时，作业人员随意放炮；二是专职放炮员不固定，现场爆破作业时可随意变更放炮员；三是违反《煤矿安全规程》第339条规定，

非特殊情况下采用上一班打眼装药下一班启爆的爆破方式，且放炮员没有在现场。

2、现场管理不到位。跟班领导、值班长等现场安全生产管理人员没有认真履行职责，没有认真落实公司制定的“三人联锁放炮”、“一炮三检”制度，没有严格执行《3328工作面（上段）回采作业规程》对放炮管理的有关规定，现场安全管理不到位、把关不严。

3、3328工作面爆破作业没有按《作业规程》的要求实施防突管理，没有做到远距离撤人放炮，采煤队随意将启爆地点改到回采工作面机巷内。

4、职工安全教育培训不到位，“三违”查处力度不够。作业人员安全素质差、安全意识淡薄，违章指挥、违章作业的现象得不到有效制止。

㈢事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

五、责任认定及处理建议

根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：

(一) 建议依法追究刑事责任的人员

1、刘利华，采煤队副班长。随意安排非专职放炮员连接放炮母线，违章指挥；放炮前在没有进行人数清点、没有确定工作面作业人员是否全部安全撤离的情况下违章放炮；没有执行“三人联锁”放炮制度，值班长未到场下达放炮命令时擅自进行爆破作业。对事故

发生负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2、孙德吾，瓦斯检查员。没有督促清点人数，第二次放炮时没有进行“一炮三检”，没有落实“三人联锁”放炮制度，违章下达放炮命令。对事故发生负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

(二)建议给予党纪和政纪处分的人员

3、颜小平，值班长。安全生产责任制不落实，没有严格落实公司制定的“三人联锁放炮”、“一炮三检”制度，没有严格执行《3328工作面（上段）回采作业规程》对放炮管理的有关规定，现场管理、把关不严。对事故发生负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《劳动合同法》第三十九条规定，建议撤销值班长职务，并由资江矿业有限公司予以辞退。

4、扶永忠，采区副区长，事故当班区队跟班领导。现场把关不严，没有严格落实《3328工作面（上段）回采作业规程》对放炮管理的有关规定，隐患排查处理不力。对事故发生负有主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销安全生产管理人员资格证，并由资江矿业有限公司撤消副区长职务。

(三)建议给予行政处罚的责任单位和人员

5、刘升良，，安全副总经理。现场安全监管不到位，对职工安全教育培训不到位。对事故发生负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证三个月。

6、苏明清，，资江矿业有限公司总经理（法人代表）。安全生产责任制不落实，对职工安全教育不到位，对采煤区队没有严格落实安全管理制度和《作业规程》督促不力。对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第3的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。

7、资江矿业有限责任公司存在安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时，职工违章指挥、违章作业，并导致了“7.16”放炮事故死亡一人。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾万元整的行政处罚。

七、防范措施和建议

㈠进一步强化对职工的安全教育培训，全面提高职工的安全素质和安全意识，坚决杜绝违章指挥和违章作业。

㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。

㈢严格执行放炮管理制度和《作业规程》的规定。爆破作业前，必须将放炮区域及可能波及的区域内所有的作业人员全部撤离到安全地点，并在清点人数无误、设置好岗哨后，方可进行爆破作业；严格执行《煤矿安全规程》第339条规定，非特殊情况下不得采用上一班打眼装药下一班启爆的爆破方式，特殊情况确需第二班启爆时，放炮员必须在放炮现场交。

㈣认真组织全体作业人员对作业规程、安全技术措施重新进行学习，并严格考试。确保公司各项安全制度和《作业规程》得到全面贯彻落实到位。

㈤严格落实“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度。值班长、放炮员和瓦斯检查员必须分工明确、各负其责、各司其职。放炮员应相对固定，不得在作业现场随意变更，值班长不在作业现场时，严禁放炮。

㈥煤矿必须立即停止生产。针对矿井存在的重大隐患和事故调查报告中提出的防范措施，制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，在报告批复后一个月内整改到位。事故隐患和防范措施整改到位后经娄底市煤炭局特别安监站复查合格方可恢复生产。

附件：

1、资江矿业有限公司“7·16”放炮事故现场勘察报告

2、资江矿业有限公司“7·16”放炮事故调查组成员名单

3、资江矿业有限公司“7·16”放炮事故现场示意图

4、资江矿业有限公司“7·16”放炮事故伤亡人员名单

5、资江矿业有限公司“7·16”放炮事故直接经济损失表

6、资江矿业有限公司“7·16”放炮事故资料清单

资江矿业有限公司“7·16”放炮事故联合调查组

二00九年七月二十二日