河南省省直医疗保障定点
医疗机构申请表
申请单位 : 申请时间 :
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河南省医疗保障服务中心
医疗机构名称 法人代表 所有制形式 医院等级 单位地址 申请门诊服务□ 申请康复服务□ 联系人 内设医保管理部门 申请住院服务□ 申请生育服务□ 机构类别 注册资金 营业面积 补充科室服务□ 申请体检服务□ 联系电话 2
卫 生 技 术 人 员 构 成 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 近三个月 业务收支情况 业务收入 药 品 数 量 西药 中成药 中药饮片 合计 科 室 设 置 及 病
总人数 高级职称 中级职称 初级职称 门诊人次 住院人次 人均住院费 次均门诊医疗费 平均住院日 人均日住院费 业务支出 总数 《医保药品目录》内的数量 座位数 3
科室 床位数 科室 科室 床位数 床 数 科室 设备名称 适应症 单项次收费 备注 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单
注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备。 申 医疗机构基本情况、特色及承诺 请 省 直 定 点 服 务 情 况 说 明 及 承 诺 4
（申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 填写说明： 1.本表要求字迹工整，内容真实。
3.“医保管理部门”一栏是指定点医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
4.“申请说明及承诺”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明。承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
2.“医院等级”一栏由医院填写。
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