西部医学２０１１年１２月第２３卷第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２ 恶性肿瘤并发下肢深静脉血栓形成５３例临床分析 冯 超，尹乐平，顾 毅，刘 彤 （四川省人民医院血管外科。四川成都６１００７２） 【摘要】 目的探讨恶性肿瘤患者并发下肢深静脉血栓（ＬＤＶＴ）的病因、诊断、治疗及预防措施。方法 对５３例 对恶性肿瘤患者应高度警惕ＬＤＶＴ的发 恶性肿瘤并发ＬＤＶＴ患者的临床资料进行回顾性分析。结果 ３３例痊愈（６２．２６ ），２０例有效（３７．７４ ），随访６个 月，４９例ＬＤＶＴ患者无复发，４例发生血栓形成后综合征（７．５５ ）。结论生，同时应积极预防、早期诊断及实施正确治疗。 【关键词】肿瘤；下肢深静脉血栓；肺拴塞 【中图分类号】Ｒ ５４３．６ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１１．１２．０２９ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ５３ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＬＤＶＴ ＦＥＮＧ Ｃｈａｏ，ＹＩＮＧ Ｌｅ－ｐｌｎｇ，ＧＵ Ｙｉ，ｅｔ ａｌ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ。Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００７２） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ ｗｉｔｈ ＬＤＶＴ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ５３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｓｔｕｄｉｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｆ ａｌｌ ｔｈｅ ５３ ｐａｔｉｅｎｔｓ，３３（６２．２６％）ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ａｎｄ ２Ｏ（３７．７４ ）ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｌｕｎｇ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ｂｅｆｏｒｅ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ａ１１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｔｏ ６ ｍｏｎｔｈｓ．４ ｐｏｓｔ—ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ，ａｎｄ ｎｏ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ４９ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ ｈａｖｅ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ Ｏｎ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ、ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｒｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｔｏ ｔｈｅｍ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ；Ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ 下肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ，ＬＤＶＴ）是常见的周围血管疾 下肢３例。术后并发ＬＤＶＴ３２例，化疗期间并发ＬＤ－ ＶＴ ２１例。 病，在恶性肿瘤患者中ＬＤＶＴ发生率较高，为１９ ～ ５０ ［¨。１．３ 治疗方法 科室自制肢体抬高架抬高患肢呈 ３Ｏ。角，避免挤压和按摩患肢；腹壁皮下注射低分子肝 素钙（速碧凝）４１００Ｕ／０．４ｍ！，１次／１２ｈ抗凝，万汶 ５００ｍｌ １次／日祛聚，尿激酶２０万Ｕ，１次／日静滴溶 栓，疗程１０～１４ｄ，同时口服华法林钠片，起始量为 急性ＬＤＶＴ早期可引发肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ），是临床猝死的常见原因之 一，而其远期危害可导致血栓形成后综合征，会严重 影响患者生活质量，所以在临床上应引起高度重视。 １资料与方法 ２．５ｍｇ １次／日，并监测凝血功能，根据凝血功能调整 ２００７年１月￣２０１０年１２月，我院共 华法林剂量，直至国际标准化比率（ＩＮＲ）达到正常值 的２～３倍，疗程６个月，用药期间隔天复查凝血功能 并观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀点（斑）、牙龈出 １．１一般资料收治５６２例下肢深静脉血栓形成患者，其中有５３例伴 有恶性肿瘤，男性３２例，女性２１例，平均年龄（６３．４土 １６．７）岁。恶性肿瘤种类：５３例患者中肺癌８例，结肠 血、血便或咯血等Ｉ有无过敏反应；行永久性下腔静脉 滤器置人术预防肺栓塞，术后可穿长筒高压弹力袜下 癌９例，肝癌４例，直肠癌７例，食管癌３例，胃癌７ 例，乳腺癌３例，子宫癌６例，膀胱癌２例，恶性脑膜瘤 １例，骨肉瘤１例，淋巴瘤２例，所有恶性肿瘤诊断均 经穿刺或术后病理证实。 １．２诊断５３例患者均有突发性双侧或单侧下肢肿 胀症状，且经彩色多普勒超声检查或（和）ＤＳＡ血管造 床活动，并终身抗凝治疗；患者出院后长期口服脉络 舒通颗粒１０ｇ ３次／日，并穿长筒高压弹力袜。 １．４疗效评价标准痊愈：临床症状与体征消失，彩 超声检查显示栓塞血管完全再通；有效：临床症状与 体征消失或减轻，彩超声检查显示部分再通；无效：临 床症状与体征未见减轻或加重，彩检查显示较前无改 影证实有ＬＤＶＴ，其中左下肢３１例，右下肢１９例，双 ・２３６２・ 西部医学２０１１年１２月第２３卷第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２ 善或加重。 ２结果 经治疗后３３例痊愈（６２．２６ ），２０例有效 （３７．７４ ），均无新肺栓塞发生。对于人院前已有肺 栓塞５例患者行下腔静脉滤器置人，术后按常规治 疗，４例痊愈，１例有效。随访６个月，４９例ＬＤＶＴ患 者无复发，血栓形成后综合征４例（７．５５ ９／６） ３讨论 ３．１下肢深静脉血栓形成原因 ①血流缓慢淤滞， 特别是肿瘤患者术后制动，长期卧床，使下肢静脉流 速相对缓慢。②血管内膜损伤，手术时静脉局部挫 伤、静脉壁损伤、轻微的撕裂伤均可能导致ＬＤＶＴ的 发生；或者肿瘤组织直接侵犯血管。③血液高凝状 态，手术本身会引起高凝状态，围术期禁食禁饮，血液 浓缩，手术期间血小板受到许多刺激，如凝血酶、二磷 酸腺苷、肾上腺素和胶原等，使血小板发生集聚，这种 过度刺激并可使血小板变态，导致凝集。 ３．２恶性肿瘤与血栓形成的关系 据文献报告，恶 性肿瘤患者易伴发ＤＶＴ的原因主要有下述几个方 面［２］：①恶性肿瘤释放促凝物质，如黏蛋白和凝血活 素等，某些酶的活性增高，从而提高血液凝血因子的 活性。②某些肿瘤患者血液中存在凝血激（ｔｈｒｏｍｂｏ— ｐｌａｓｔｉｎ）以及能激活凝血系统的物质，如组蛋白、组织 蛋白酶和蛋白水解酶等，使一些肿瘤患者处于血液高 凝状态。③肿瘤患者血液中纤维蛋白原的浓度和血 小板计数常高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶、Ｃ蛋白 及Ｓ蛋白浓度却低于正常。④肿瘤的手术治疗及化 疗也是导致ＤＶＴ的重要因素，某些化疗药物对血管 内皮细胞有毒性作用，诱导高凝状态、抑制纤溶活性、 肿瘤细胞坏死及静脉插管等因素有关。本组中３２例 术后伴发ＬＤＶＴ可能与手术因素有关，另外２１例患 者是于化疗期间出现ＬＤＶＴ。 ３．３恶性肿瘤并发下肢ＤＶＴ的早期诊断 恶性肿 瘤患者进行化疗时并发ＬＤＶＴ的几率为２ ～３０ ， 手术后则更高１Ｏ ～５Ｏ ［３］，ＬＥＤＶ症状包括下肢 疼痛、肿胀等，但都缺乏特异性，且许多患者症状不明 显，有时是以肺动脉栓塞为首发症状，常常延误治疗 时机，影响预后。因此早期诊断及时治疗对本病很有 价值。本组资料显示，ＬＤＶＴ可发生于肿瘤的任意阶 段，因此应高度警惕，如患者出现ＤＶＴ相关症状时应行 相关检查。数字血管减影（ＤＳＡ）上行性静脉造影是诊 断ＬＤＶＴ金标准，但费用高，有创检查，有一定危险性 及并发症，一般不作为首选；彩色多普勒超声检查作为 一种无创性的检查方法，费用相对低，对ＬＤＶＴ敏感 性、特异性均很好，可显示是否有血栓形成及血栓形成 部位、范围、附壁情况，是目前诊断ＬＤＶＴ的首选方法， 对恶性肿瘤并发ＬＤＶＴ的早期诊断很有价值。 ３．４治疗与预防ＬＤＶＴ治疗目的是预防肺栓塞的 发生，减少ＬＤＶＴ复发以及预防血栓形成后综合征。 美国统计资料表明肺栓塞病死率为３２ ，其中ＬＤＶＴ 脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的占９ｏ％～ ９５ ９，６。癌症合并ＬＤＶＴ发展为致死性的肺栓塞是非 癌症患者的４倍，ＰＴＥ是恶性肿瘤第２位常见的死 因【４］。小的栓子脱落患者一般无明显症状，但同一患 者身上发生一次肺微小动脉栓塞，还可能发生２～３ 次。当肺栓塞的面积大于８５％时可致死，因此在患者 经济条件可以承受的情况下，都应建议先行下腔静脉 滤器置人术，以降低栓子脱落造成肺栓塞的风险。本 组１９例患者行下腔静脉滤器置入术后无一例再发生 肺栓塞。溶栓药物的溶栓效果与其剂量呈正相关，但 用量大时可导致出血并发症，尿激酶用量小时起不到 溶栓作用。本资料显示，中等剂量尿激酶（２０～５Ｏ万 Ｕ）使用安全、有效，配合应用低分子肝素钙抗凝防止 血栓蔓延，其使用方便，对血小板功能影响小，不增加 血管通透性和微血管出血危险，安全可靠。再联合应 用弹力袜促进下肢血液回流，本组４例血栓形成后综 合征出院后均遵医嘱长期穿弹力袜。预防措施：①术 前应详细查体，常规化验血液流变学及凝血功能。② 围手术期或放、化疗期间，避免经下肢输液。③手术 操作应轻柔。④术后早期下床活动，尽量不用止血药 物。⑤预防性抗凝。 ４结论 对于早期发生ＬＤＶＴ患者经联合治疗抗凝、祛 聚、溶栓等治疗效果明显，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）合 用华法林钠治疗肿瘤合并ＬＤＶＴ患者疗效可靠、安 全、方便。 【参考文献】 ［１］Ｇｅｒｌａｃｈ Ｒ，Ｓｃｈｅｕｅｒ Ｔ．Ｂｅｃｋ Ｊ。ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｅｍ— ｏｒｒｈａｇｅ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｅａｒｌｙ ｎａｄｒｏｐａｒｉｎ ａｄｍｉｎｉｓ— ｔｒａｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００３， ５３（５）：１０２８－１０３４． ［２］Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａ— ｄｕｌｔｓ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ｉｎｉｔｉａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｌｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９６，１５３：１７１卜１７２５． ［３］程显声．预防肺栓塞重在加强深静脉血栓形成的防治［Ｊ］．中华 医学杂志，２００５，８５（４０）：２８６６—２８６９． ［４］Ｇｒａｈａｍ Ｊ Ｃ，Ｐａｕｌ Ｓ Ｓ，Ｇｒｅｇｏｒｙ Ｙ Ｈ．Ｔｈｅ Ｈｙｐｅｒｃｏａｇｕｌａｂｌｅ Ｓｔａｔｅ ｏｆ Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ：Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ａｎｄ Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｄｅｂａｔｅ［］￣．Ｎｅｏｐｌａｓｉａ， ２００２，４（６）：４６５—４７３１． （收稿日期：２０１１—０７—０６；编辑：陈舟贵）