当代护士２０１５年ｌ０月下旬刊 ・１０５・ 二氧化碳加温对妇科腹腔镜手术患者体温及应激反应的影响 甘楚明 潘晓梅陈月园 摘要 目的探讨二氧化碳加温对妇科腹腔镜手术患者围手术期体温及应激反应的影响，并提出相应的护理对策。方法将６０例 行腹腔镜下广泛全子宫切除＋盆腔淋巴清扫术的患者随机分为加温组（３０例）和对照组（３０例），记录两组术前、术中和术后的体温、 肾上腺素和去甲肾上腺素的变化情况，以及术后寒战发生率和麻醉复苏时间，并进行比较。结果加温组患者从手术开始后６０ ｍｉｎ 至术后３ ｈ的体温均高于对照组，两组体温差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术后寒战发生率分别为加温组２３．３３％和对照组７３．３３％， 麻醉复苏时间分别为加温组（１１．７０￣３．１０）ｍｉｎ以及对照组（１４．７３＋３．７０）ｍｉｎ，两组间的差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组气腹后 的肾上腺素和去甲肾上腺素浓度均比气腹前有所升高，但加温组升高的幅度明显小于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论妇科腹腔镜手术中 使用二氧化碳加温，可明显降低围手术期低体温和术后寒战的发生率，减轻术中应激反应，缩短术后麻醉的复苏时间。 关键词：二氧化碳加温：腹腔镜；妇科；体温；应激反应 中图分类号：Ｒ４７２．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１ １（２０１５）１０－０１０５－０３ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｐｎｅｕｍｏｐｅｄｔｏｎｅｕｍ ｗｉⅡｌ Ｃａｒｂｏｎ Ｄｉｏｘｉｄｅ Ｗａｒｍｉｎｇ ｏｎ Ｂｏｄｙ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ａｎｄ Ｓｔｒｅｓｓ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ Ｇｙ－ ｎｅｅｏｌｏｇｉｃａｌ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ ＧＡＮ Ｃｈｕ—ｍｉｎｇ，ＰＡＮ Ｘｉａｏ—ｍｅｉ，ＣＨＥＮ Ｙｕｅ—ｙｕａｎ Ｔｈｅｆｉｒｓｔｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＦｏｓｈａｎ，Ｆｏｓｈａｎ，５２８０００，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ｗｉｔｈ ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ ｗａｒｍｉｎｇ ｏｎ ｂｏｄｙ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ａｎｄ ｓｔｒｅｓｓ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｄｉｃａｌ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｐｅｌｖｉｃ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｗａｒｍｉｎｇ ｇｒｏｕｐ（３０ ｃａｓｅｓ）ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（３０ ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｂｏｄｙ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ，ａｄｒｅｎａｌｉｎｅ（ＡＤ）ａｎｄ ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ（ＮＥ）ｄｕｒｉｎｇ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ，ｔｈｅ ｉｎ－ ｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｈｉｖｅｒｉｎｇ，ａｓ ｗｅｌｌ ｔｈｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｂｏｄｙ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓ ｆｒｏｍ ６０ｍｉｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｏ ３ｈ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｍｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｇｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｈｉｖｅｒｉｎｇ ｒａｔｅ ｗｅｒｅ ２３．３３％ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｍｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ７３．３３％ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｇｏｕｐ，ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ａｆ－ ｔｅｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗｅｒｅ（１ １．７０￣３．１０）ｍｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｍｉｎｇ ｒｇｏｕｐ ａｎｄ（１４．７３￣３．７０）ｍｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｂｅ－ ｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｒｇｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＡＤ ａｎｄ ＮＥ ａｆｔｅｒ ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ｗｅｒｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ，ｂｕｔ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｗａｒｍｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｓｍａｌｌｅｒ ｔｈａｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｕｓａｇｅ ｏｆ ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ ｗａｎｎｉｎｇ ｉｎ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｃｏｕｌｄ ｓｉｎｇｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｌｏｗ ｂｏｄｙ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｈｉｖｅｒｉｎｇ ｒａｔｅ，ｌｅｓｓｅｎ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ａｎｄ ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ａｆｔｅｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ ｗａｒｍｉｎｇ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅ；Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ；Ｂｏｄｙ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ；Ｓｔｒｅｓｓ ｒｅｓｐｏｎｓｅ 体温是衡量机体状况的重要指标之一，保持体温的恒定对 围手术期低体温和术后寒战的发生率可高达５０％～７０％，严重 人体正常代谢及生理功能的稳定至关重要。术中低体温是围手 影响手术效果和术后康复 Ｊ。为了探讨不同温度的ＣＯ，建立 术期常见的现象，可引起机体作出一系列应激反应，导致不良后 的气腹，对患者围手术期体温、机体应激反应、术后寒战和麻醉 果［】］。腹腔镜是一种创伤小、恢复快的微创手术，主要通过二 复苏时间的影响．笔者对６Ｏ例行腹腔镜手术的患者进行病例对 氧化碳（ＣＯ，）来建立人工气腹，在手术过程中的腹内压升高和 照试验，现报道如下。 高碳酸血症可引起明显的应激反应＿２］。随着腹腔镜的广泛应 １对象与方法 用．腹腔镜手术引起的并发症问题受到越来越多的关注，尤其是 １．１研究对象选取２０１２年３月一２０１２年１２月在本院妇科进 行腹腔镜下广泛全宫切除＋盆腔淋巴清扫术的患者６Ｏ例，年龄 工作单位：５２８０００佛山广东省佛山市第一人民医院 ３Ｏ～６３岁，平均（４７．６０￣７．０１）岁；体重４２—７８ ｋｇ，平均（５７．９２￣８． 甘楚明：女，本科，副主任护师 ３０）ｋｇ。其中宫颈癌患者４８例，子宫内膜癌患者１２例。所有入 基金项目：２０１２年度广东省佛山市科学技术研究计划项目（项 选的患者均无心、肝、肺、肾等重要器官的合并症，手术前血常规 目编号：２０１２０３９） 和凝血功能正常，甲状腺功能正常，近期无发热感染史，未曾进 收稿日期：２０１４—１０—１７ ・ｌ０６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１５，Ｎｏ．１０ 行肿瘤放疗和化疗，预计手术时间为１．５—２ ｈ。利用随机数字 用离心机以１５００ ｒｐｍ／ｍｉｎ的速度离心１０ ｒａｉｎ，然后抽取血浆于 冰箱中冷冻保存，用于检测肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度。 表，将６０例患者分为加温组（３０例）和对照组（３０例），两组的 年龄、体重、疾病构成比等一般资料差异无统计学意义（Ｐ＞０． ０５），具有可比性。 除此之外，两组的其余保温和术后复苏措施均相同，如按照常规 铺巾，术中输液与输血均为室温（２３—２５ ｏＣ），术后覆盖棉被返 回病房等。观察两组麻醉恢复的情况，并记录麻醉复苏的时间 进行比较。术后患者清醒时如主诉寒冷伴有肢体颤抖者，认为 有寒战反应。 １．２研究方法两组均按照手术常规操作，术前３０ ｒａｉｎ注射杜 冷丁５０ ｍｇ，采用气管插管全身麻醉，所有麻醉操作均由副高以 上的麻醉医师完成。室温调节至２３～２５℃，相对湿度为４０％～ ６０％。加温组使用加温气腹机ＣＯ，加温至３７ ，对照组不使 用。患者麻醉成功后将ｐｈｉｌｉｐｓＭＰ５０监护仪的体温探头放入患 者鼻咽部测量深部温度，从气腹前至手术结束后３ ｈ分别每３０ ｍｉｎ记录一次体温、心率、血压等指标的变化情况。每组患者均 在气腹前、气腹后１０ ｍｉｎ和术毕放气后５ ｒａｉｎ自肘静脉用一次 性注射器抽取２ ｍｌ血液，注入负压防凝试管中．静置１０ ｍｉｎ后， １．３统计学方法使用ＳＰＳＳ １７．０统计软件包录入和分析数 据，计量资料的比较采用ｔ检验．计数资料的比较使用ｘ 检验， 以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 两组同手术期体温的变化情况见表１。 表１ 两组围手术期体温的变化情况 （℃， ±ｓ） ２．２两组术后寒战发生率及麻醉复苏时间的比较见表２。 肾上腺素浓度均比气腹前有升高的趋势，其中两组术毕放气后 ５ ｍｉｎ的肾上腺素浓度仍高于气腹前，差异有统计学意义（Ｐ＜０． Ｏ５）；但加温组气腹后１Ｏ ｍｉｎ和术毕放气后５ ｍｉｎ的肾上腺素浓 度均明显小于对照组（Ｐ＜０．０５）。见表３。 表２两组术后寒战发生率和麻醉复苏时间的比较 ２．３．２两组围手术期去甲肾上腺素的比较两组气腹前比较 无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；气腹后１０ ｍｉｎ，两组的去甲肾上腺素 浓度均比气腹前有升高的趋势，但加温组的去甲肾上腺素浓度 ２．３两组围手术期应激反应的比较 ２．３．１两组围手术期肾上腺素的比较两组气腹前比较无统 明显小于对照组（Ｐ＜０．０１）：术毕放气后５ ｍｉｎ，两组的去甲肾上 腺素浓度与气腹前相比．差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。 计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；气腹后１０ ｍｉｎ和术毕放气后５ ｍｉｎ，两组的 表３ 两组围手术期肾上腺素和去甲肾上腺素的变化情况 （ｍｇ。 ） 指标 组别 加温组 对照组 ｔ值 例数 ３０ 气腹前 ５１．５６￣１５．４３ ５２．０２￣１６．２８ ０．１１２ 气腹后１０ ｍｉｎ １４１．３５￣３９．６６ １９８．４２￣５２．２３ ４．７６６ 术毕放气后５ ｍｉｎ １ １２．３２￣４５．９１ １６８．４０＿＋５５．６５ ４．２５８ 肾上腺素 ３０ Ｐ值０．９１ １ ＜Ｏ．００１ ＜０．００１ 注： 与本组气腹前比较，Ｐ＜０，０５。 ３讨论 增加患者手术切１３感染率和住院时间 ：可抑制心肌收缩力， 使心输出量降低，还可引起儿茶酚胺升高，血管收缩，外周阻力 增加和血液粘滞度升高．增加心脏做功，导致心肌缺血和心率失 常 ；可使血小板凝聚功能受损，抑制凝血级联反应，降低凝血 物质活性．激活纤溶系统．明显增加术中出血量 ；低温状态 手术患者术中低体温（中心温度低于３６℃）已经成为手术 主要并发症之一。轻度低温能降低器官的氧需和氧耗，温度细 胞膜，减少毒性产物的产生，有利于器官的保护。但术中低体温 在更多的情况下是一一种不良刺激．可降低机体对感染的抵抗力， 当代护士２０１５年１０月下旬刊 ・１Ｏ７・ 下，肝脏、肾脏对药物的清除能力下降，药物的作用时问 延长 。 温的发生和不良应激反应，促进患者术后的康复。 综上所述，应采取综合措施维持腹腔镜患者围手术期的正 ３．１ 由于ＣＯ，具有很高的可溶性．在腹腔镜手术中常被用来建 立气腹。常规建立气腹的ＣＯ，温度是２１℃，当压缩、不加温的 常体温，其中术中采用ＣＯ，加温可以明显降低围手术期低体温 和术后寒战的发生率，缩短术后麻醉的复苏时间，可与其他方法 ＣＯ 通过调节阀从高压到低压，随着气体扩散，患者的体温也会 逐步下降，且随着手术时间的延长．患者的体温下降也越来越明 显ｌ８ Ｊ。本次研究的结果也表明，对照组在不加温的情况下，其 术中体温呈逐渐下降的趋势，并且到术后３ ｈ．仍处于低体温的 联合使用，以加强保温的临床效果。 参考文献 ［１］ Ｋｕｒｚ Ａ，Ｓｅｓｓｌｅｒ ＤＩ，Ｌｅｕｈａｒｄ Ｒ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｏｒｍｏｔｈｅｒｍｉａ ｔｏ ｒｅｄｕ（３ｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎ（３ｅ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ—ｗｏｕｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｈｏ￣ｅｎ 状态，除了ＣＯ，气腹的因素之外，可能还与术中失血较多、腹腔 低温液体冲洗等原因有关；而加温组的患者体温仍保持稳定，未 出现波动，说明ＣＯ，加温对维持腹腔镜手术患者术中体温的稳 定有重要作用。 ３．２低温时，由于温度感受器冷敏神经元兴奋，使骨骼肌发生 不随意的节律性收缩，患者容易发生寒战，产生恐惧和不适感， 增加机体耗氧量，加重心脏负担，易诱发酸中毒，尤其对老年人 不利［９］。史红梅等人＿ｌ０］的研究也发现，未使用ｃ０，加温的腹 腔镜手术患者术后的寒战发生率明显高于使用ＣＯ，加温的患 者。本次研究也得到类似的结果，加温组的术后寒战发生率仅 为２３．３３％，而对照组的寒战发生率高达７３．３３％，说明ＣＯ，加温 对降低腹腔镜手术患者术后寒战发生率有重要意义。 ３．３本次研究还发现．加温组的术后麻醉复苏时间明显短于对 照组，表明术中ＣＯ，加温有利于患者的术后康复。其机制在 于：一方面。低温抑制了肝脏内载体介导的转运系统，肝脏对药 物的摄取能力下降，从而使药物的清除过程延长［１¨；另一方面， 肾脏血流量减少．肾小球滤过率下降，肾脏的总清除率减小，肾 脏对药物的排序能力下降＿Ｊ 。 ３．４应激反应是机体受到强烈刺激时出现的以交感神经兴奋 和垂体一肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经一内分泌反应。 任何伤害性刺激均可引起机体的应激反应。其中交感一肾上腺 髓质系统尤为活跃。是创伤后的首要反应．因此．血浆儿茶酚胺 水平的改变是反映机体应激反应的重要指标之一＿ｌ 。本研究 发现，加温组与对照组的患者术中均出现肾上腺素和去甲。肾上 腺素升高的趋势．术毕放气后肾上腺素的水平仍高于气腹前，但 加温组升高的幅度明显小于对照组（Ｐ＜０．０５）。其机制在于虽然 两组受到相同的手术刺激和麻醉．但加温组在手术过程中体温 变化的幅度小．体温能维持在正常范围内．避免了低体温发生的 潜在危险，缓解了一部分由交感神经兴奋所带来的不良反应，导 致了术中肾上腺素和去甲肾上腺素值与对照组相比偏低．因此， 也证明了二氧化碳加温可以使患者在妇科腹腔镜手术中受到的 应激反应的程度较轻。 ３．５ 目前临床已对术中保温愈来愈重视，除了ＣＯ，加温之外， 不少综合保温的方法也应用到了围手术期患者的护理中．如患 者进入手术室前至手术结束后将温度设定在适宜温度和湿度， 术中用保温毯覆盖四肢和躯干，术中使用的静脉输液、输血及冲 洗液等均加温至３７℃等等，这些措施都可以减少围手术期低体 ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｗｏｕｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｇｒｏｕｐ ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００２，３３４（１９）：１２０９－１２１５． ［２］ Ａｏｋｉ Ｔ，Ｔａｎｉ Ｍ，Ｔａｋａｈａｓｈｉ Ｋ，ｅｔ ａｌ。Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｃｈａｎｇｅ ａｎｄ ｐｌａｓｍａ ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅ ｌｅｖｅｌｓ ｄｕｒｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇ［Ｊ］． Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，１９９４，７８：８． ［３］ Ｗｏｎｇ ＰＦ，Ｋｕｎｍｒ Ｓ，Ｂｏｈｍ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｗａｎｎｉｎｇ ｉｎ ｍａｊｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ａｂ— ｄｏｍｉｎａｌ ＳＵｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００７，９４（４）：４２１—４２６ ［４］ 许力，赵晶．术中保温对患者核心体温的影响［Ｊ］．中华外 科杂志，２００４，４２（１６）：１０１０． ［５］ 刘小颖，吴新民．围手术期低体温 ］．中华麻醉学杂志， ２００３，２３（９）：７１２—７１５． ［６］ 程晨，杨智敬，邓媛，等．综合保温对腹腔镜子宫肌瘤剔除 术患者应激反应的影响［Ｊ］．护理学报，２００９，１６（９Ｂ）：５３ —５６． ［７］Ｈｕｄｓｏｎ Ｇ，Ｓｃｏｔｔ Ｊ，Ｂｅａｖｅｒ 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