江苏省交通工程示范表格

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318国道芦墟收费站广场工程

交通工程示范表格

苏州水城市政工程有限公司二00六年三月江苏省交通工程示范表式目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 施工组织设计报审表施工技术方案报审表施工放样报验单建筑材料报验单进场设备报验单表式及名称 A—1 A—2 A—3 A—4 A—5 表号工程分项开工审请批复单承包人每旬工作计划中间检验申请单工程报验单合同外工程单价申报表工程计量表计量计量支付数量汇总表合同工程月计量申报表合同外工程月计量申报表复工申请设计变更报审表事故报告单 A—6—1 A—7 A—8 A—9 A—10 A—11 A—12 A—13 A—14 A—15 A—16 A—17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 竣工报验单承包人申报表（通用）监理工程师通知（通用）合同外工程通知单设计变更通知工程检验认可书工程暂时停工指令复工指令现场指令 A—18 A—19 B—1 B—2 B—3 B—4 B—5 B—6 B—7 江苏省交通工程示范表式目录

序号 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 工地指示变更指令工程监理报告单土方路基现场质量检验报告单路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单路槽现场质量检验报告单灰土现场质量检验报告单二灰、二灰碎石现场质量检验报告单沥青砼面层质量检验单路缘石铺设现场质量检验报告单浆砌砌体现场质量检验报告单表式及名称 B—8 B—9 B—10 C—1—1 C—1—2 C—1—3 C—1—4 C—1—5 C—1—6 C—1—7 C—1—8 表号 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 锥、护坡现场质量检验报告单浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告单结构物基底现场质量检验报告单结构物回填工程现场质量检验单管涵现场质量检验报告单盖板涵、箱涵现场质量检验报告单分项工程现场质量检验记录表钻孔桩桩孔现场质量检验报告单钻孔灌注桩钻孔记录钻孔桩混凝土灌注记录灌注桩混凝土施工记录钻孔桩钢筋现场质量检验报告单混凝土浇筑申请报告单混凝土基础现场质量检验报告单现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单 C—1—9 C—1—10 C—1—11 C—1—12 C—1—13 C—1—14 C—1—15 C—2—1 C—2—2（1） C—2—2（2） C—2—2（3） C—2—3 C—2—4 C—2—5 C—2—6 江苏省交通工程示范表式目录

序号 53 55 56 57 表式及名称予制梁（板）现场质量检验报告单墩、台身砌体现场质量检验报告单侧墙砌体现场质量检验报告单钻孔灌注桩现场质量检验报告单桥涵基坑现场质量检验报告单表号 C—2—7 C—2—8 C—2—9 C—2—10 C—2—11 58 59 60 61 62 63 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 承台现场质量检验报告单混凝土墩台身现场质量检验单墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单钢筋加工及安装现场质量检验报告单予应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单千斤顶施加予应力记录表构件压浆记录支座安装现场质量检验报告单梁（板）安装现场质量检验报告单伸缩缝装置现场质量检验报告单桥涵附属工程现场质量检验报告单桥面铺装现场质量检验报告单小型预制构件现场质量检验报告单栏杆、灯柱现场质量检验报告单打桩记录表土的压实度试验记录表（环刀法）土的压实度试验记录表（灌砂法）石灰土中石灰剂量试验记录表(EDTA滴定法) 无侧限抗压强度试验水泥或石灰剂量的测定（直读式测钙仪法）记录表弯沉测定记录表 C—2—12 C—2—13 C—2—14 C—2—15 C—2—16 C—2—17 C—2—18 C—2—19 C—2—20 C—2—21 C—2—22 C—2—23 C—2—24 C—2—25 C—2—26 D—1 D—2 D—3 D—4 D—5 D—6 77 78 江苏省交通工程示范表式目录

序号 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 标准击实试验记录表表式及名称 D—7 D—8 D—9 E—1 E—2 E—3 E—4 E—5 F—1 F—2 H—1 表号液塑限联合测定试验记录表石灰化学成分（活性氧化钙和氧化镁含量）试验记录分项工程质量检验评定表分部工程质量检验评定表单位工程质量检验评定表建设项目质量检验评定表工程质量汇总表中期支付证书付款申请水准测量记录表 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

施工组织报审表A—1

致（总监理工程师）先生：现报上工程的实施总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场情况 4、资金流动情况 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施承包人：年月日总监理工程师代表审查意见： □同意 □修改后再报 □不同意总监理工程师代表：年月日总监理工程师审查意见： □同意 □修改后再报 □不同意总监理工程师助理：年月日总监理工程师：年月日附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。 318国道芦墟收费站广场工程

工程开工报告(不用) A—1—1

工程名称工程项目地点及桩号实际开工日期年月日工程概要筹备经过领用经费情况材料质量检查建筑批准文号合同价施工单位预期竣工日期年月日规定期工作天施工步骤及措施施工单位负责人：年月日技术负责人：年月日建设单位：年月日监理工程师：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

施工技术方案报审表A—2

致（总监理工程师）先生：现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明图表承包人：年月日总监理工程师代表审查意见： □同意 □修改后再报 □ 不同意总监理工程师代表：年月日总监理工程师审查意见： □同意 □修改后再报 □不同意总监理工程师助理：年月日总监理工程师：年月日附注：特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

施工放样报验单A—3

致测量监理工程师（先生）：根据合同要求，我们已经完成（起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验：附件：1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号及位置工程或部位名称放样内容查验结果：测量员：年月日测量工程师意见： □合格 □纠正差错后再报 □纠正差错后合格测量监理工程师：年月日承包人呈报三份，作除结论后监理组留档一份，另一份退承包人

备注 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

建筑材料报验表单 A—4

致（监理工程师）先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告承包商：日期：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包商）先生：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日由承包人呈报一份，签发证明后监理组留档一份，另一份退承包人。

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

进场设备报验单A—5

致（监理工程师）先生：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包商）以上设备，经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备：（由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

分项工程开工申请单A—6

致总监理工程代表: 根据合同要求,我们已经做好工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件（1）施工组织设计报审表（2）施工技术方案报审表（3）施工放样报验单（4）建筑材料报验单（5）进场设备报验单（6）分项工程月进度计划承包人：日期：道路结构工程师意见同意开工：不同意开工：签字：年月日驻地监理工程师意见试验工程师意见同意开工：不同意开工：签字：年月日总监理工程师代表意见测量工程师意见同意开工：不同意开工：签字：年月日总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工签字：年月日签字：签字：年月日年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

分项工程开工申请批复单A—6—1

开工项目：桩号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：承包人：年月日监理员意见本工程可以进行：监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

承包人每旬工作计划A—7

致（监理工程师）先生：现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。承包人：年月日计划施工项目施工项目说明桩号部位检查试验测量要求监理安排上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，不需/需按总进度计划修改。 □同意 □修改后再报 □不同意驻地监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

中间检验申请单A—8

致（专业监理工程师）：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。工程项目：检验项目地点及桩号检验内容要求到场检验时间备注承包人：年月日现场监理意见：道路、结构工程师签字：年月日试验工程师签字：年月日测量工程师签字：年月日以上工作内容按合同要求检验合格∕不合格，可以∕不可以继续进行。驻地监理工程师年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

工程报验单A—9

致：（驻地监理工程师）：按合同和规定要求,已完成并经自检合格,报请查验。附件：自检资料承包人：年月日查验结果：查验项目附：查验资料检查员：年月日专业工程师意见：专业监理工程师：年月日驻地监理工程师：年月日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

查验点数合格点数合格率查验结果备注 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

合同外工程单价申报A－10

致（总监理工程师）：根据号号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日项目号总监理工程师代表：年月日总监理工程师助理：年月日总监理工程师：年月日注：当总监理工程师代表与承包人意见不一致时，由总监理工程师决定。项目工程名称内容单位申报总监理工程师总监理工程师单价单价代表审定单价助理审定单价总监理工程师核定单价 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

工程计量表 A－11

支付项目编号起始桩号图号计量草图及几何尺寸：项目名称部位质检单编号计算式：计量单位工程数量承包人工地负责人：年月日现场监理：年月日监理评语：承包人：年月日计量监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

计量支付数量汇总表 A－12

年月

项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额（元）本页小计合计承包人：计量监理工程师：由承包人呈报三份，审核后监理组留一份，上报管理处一份。

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01

监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

合同工程月计量申报表A－13

致（计量监理工程师）：兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页）承包人：年月日项目号工程项目内容合计经核实测量、计算，本项合格的可计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提出本项进度付款申请。计量监理工程师：年月日单位申报数量单价合计核定工程项核定总价 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

合同外工程月计量申报表A－14

致（计量监理工程师）：兹申报（年月份）完成的合同工程量如下表，请予核验量测，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算依据和说明承包人：年月日合同外工程名称：变更指令号：单价申报表编号：核定工程项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定总价项合计经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程的计量总价为元，请据此提出本齐期付款申请。计量监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

复工申请A－15

致（总监理工程师代表）：签于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明：承包人：年月日总监理工程师代表意见： □□具备复工条件 □□不具备复工条件 □□满足上述意见提出的条件后再报总监理工程师代表：年月日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。 2、申请批准后，根据总监理工程师代表签发的复工指令执行

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

设计变更报审表A－16

致（总监理工程师代表）：现因（原因），需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更，变更额为（+、-多少元）。附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量前后对照资料等承包人：年月日总监理工程师代表审查意见 □□同意 □□不同意说明总监代表：年月日总监理工程师助理审批意见 □□批准 □□不批准说明总监助理：年月日总监理工程师审批意见 □□批准 □□不批准说明总监：月年日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

事故报告单A—17

致（总监理工程师代表）：年月日，在，工程发生事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型。 2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断） 3、事故责任分析 4、现场补救措施及造成损失： 5、初步处理意见：工地负责人：年月日承包人：年月日承包人呈报二份 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

竣工报验单

A—18

致（总监理工程师）：现工程已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备注附件：竣工报告、竣工图、自检资料承包人：年月日总监理工程师代表意见： □ □合格（单项工程移交证书另发） □ □基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程 □ □不合格、改正后再报总监理工程师代表：年月日总监理工程师助理意见： □ □合格、签定后，移交证书另发 □ □基本合格，最终完善缺陷修补 □ □不具备验收条件，满足后再报总监理工程师助理：年月日

总监理工程师意见： □ □合格、签定后，移交证书另发 □ □基本合格，最终完善缺陷修补 □ □不具备验收条件，满足后再报总监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

竣工报告

工程名称主要工程数量预算造价决算造价施工内容及施工简况︵包括变更设计事项︶计划开工日期计划竣工日期实际开工日期实际工竣日期施工天数上项工程已于竣工，并经本单位初步检验质量等级为，请组织验收，特此报告。建设单位（签字）施工单位：现场负责人技术负责人：

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

承包人申报表（通用）

致（监理工程师）事由：申报内容： A—19

承包人：年月日附件：附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告。驻地监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

监理工程师通知（通用） B—1

致（承包人）：

理由：

通知内容：

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月日

注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01

监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

合同外工程通知单 B—2

致（承包人）：

兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。

工程内容及细节

计价及付款方式：

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月日

承包人签收：承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

设计变更通知 B—3

致（承包人）：

根据合同有关规定，现决定

的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。

变更项目内容及细节

变更后合同金额的增减估算

附：设计变更图

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月日

承包人签收：承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

工程检验认可书 B—4

致（承包人）：

你以第号工程报验单所报的

工程，经检验确认合格。

测量放样认可

签字：年月日

材料试验认可

签字：年月日

施工质量认可

签字：年月日

备注：

驻地监理工程师：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

工程暂时停工指令 B—5

致（承包人）

由于

工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令不准复工。

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师：年月日

承包人签收：

承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

复工指令 B—6

致（承包人）

鉴于第号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于年

月日时起对

工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：

1、□于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。

2、□合同工期不变，因指令变更的工期延长除外。

附：第号复工申请

备注：

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月日

承包人签收：承包人：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

现场指令 B—7

致（承包人或工地代理人）：

经现场发现你工地存在以下几点问题：

确认本现场指示的的正式工地指令，会有总监理工程师代表或其授权的驻地监理工

程师于24小时内发出，如无这种确认，你将对由此产生的后果不负责任。

专业监理工程师或监理员日期

承包人或工地代理人签收：

第号现场指示于年月日时收到，我将根据指示内容执行。

承包人或工地代理人：日期

一式三份，总监理工程师代表一份，承包人一份，自留一份。

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

工地指示 B—8

指示类别：

1、□对现场指令确认。

2、□按合同要求承包商必须履行的义务。致（承包人）

兹确认由专业监理工程师/监理员于年月日发出第现场指令，请你按指令执行。

根据合同第条第款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。

总监理工程师代表或其授权的驻地监理工程师：年月日

承包人签收：承包人：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

变更指令 B—9

变更类型： □数量调整□合同外工程 □修改设计更改范围□延长时间致（承包人）现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。项目号变更项目内容合计合同金额的增减原合同金额（元）以往变更金额的累计总额本变更令的变更金额（+、-）单位数量（增或减）单价合同工期的增加原合同工期（日历天）本变更令延长工期天数迄今延长合同工期总月数增加金额减少金额变更或合同外工程描述及说明：现合同金额变更比率（现合同金额/原合同金额）现合同工期（日历天）总监理工程师代表：年月日总监理工程师助理：年月日总监理工程师：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

工程监理报告单 B—10

驻地监理工程师：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

土方路基现场质量检验报告单C—1—1

工程名称施工时间桩号及部位项次压 1 实度（%） 2 3 4 5 6 7 8 结论：检验项目零填及路 0～300mm 0～800mm 800～1500mm ﹥1500mm 规定值或允许偏差检验时间检验结果检验频率弯沉（0.01mm）纵段高程（mm）中线偏位（mm）宽度（mm）平整度（mm）横坡（%）边坡监理工程师：年月日承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

路槽现场质量检验报告单C—1—3

工程名称施工时间里程及部位项次检验时间规定值或允许偏差检验结果内缘检验项目检验方法和频率 1 左纵断高度（mm）右外缘内缘外缘左右左右左右 2 横坡度（mm）平整度（mm）宽度（mm） 3 4 结论：监理工程师：年月日

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承包人：年月日

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C—1—4

工程名称施工时间桩号及部位项次 1 2 3 4 5 6 7 规定值或允许偏差基层底基层检验时间检验结果基层检验项目压实度（%）代表值极值检验方法底基层和频率平整度（mm）纵断高程（mm）宽度（mm）厚度（mm）代表值极值横坡（%）强度（%）结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C—1—5

工程名称施工时间桩号及部位项次 1 2 3 4 5 6 7 结论：规定值或允许偏差基层底基层检验时间检验结果检验项目压实度（%）代表值极值检验方法基层底基层和频率平整度（mm）纵断高程（mm）宽度（mm）厚度（mm）代表值极值横坡（%）强度（%）监理工程师：年月日承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

沥青砼和沥青碎（砾）石面层质量检验单

C—1—6

工程名称里程桩号施工时间检验时间检验项目压实度（%）平整度（mm）标准偏差值最大间隙容许偏差及要求检验方法与频率检验结果检验资料编号备注弯沉值（0.01mm）抗滑厚度（mm）摩擦系数构造深度代表值极值中线平面偏位（mm）纵段高程（mm）宽度（mm）有侧石无侧石横坡（%）沥青含量马歇尔稳定度孔隙率饱和度外观评定施工负责人：年月日监理工程师：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

路缘石铺设现场质量检验报告单

C—1—7 工程名称施工时间桩号及部位项次 1 2 3 4 检验项目直顺度（mm）相临两块高差（mm）相临两块缝宽（mm）顶面高程（mm）规定值或允许偏差检验时间检验方法和频检验结果率结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

浆砌砌体质量检验报告单C—1—8

工程名称桩号及部位施工日期检验日期检验项目砂浆强度（Mpa）大面平整度（mm）允许偏差在合格标准内料石块石片石检验结果检验方法和频率顶面高程（mm）竖直度或坡度料、块石片石料、块石片石料石断面尺寸（mm）结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

块石片石

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锥、护坡现场质量检验报告单

C—1—9 工程名称桩号及部位施工时间检验时间项次 1 2 3 4 5 6 检验项目砂浆强度（Mpa）顶面高高速、一级公路程（mm）其它公路表面平整度（mm）坡度厚度（mm）底面高程（mm）规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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浆砌砌体和砼挡土墙现场质量检验报告单

C—1—10 工程名称桩号及部位施工时间检验时间项次 1 2 检验项目砂浆强度或砼强度（Mpa）平面位置（mm）浆砌挡土墙砼挡土墙规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率 3 高速、一浆砌挡土墙顶面高程级公路砼挡土墙（mm）其它浆砌挡土墙公路砼挡土墙 4 5 断面尺寸（mm）底面高程（mm）平面平块石片石砼 6 整度（mm）结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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结构物基底现场质量检验报告单

C—1—11 工程名称桩号及部位施工时间检验时间检验项目基底土质轴线平面偏差基底标高平面尺寸结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

允许偏差及要求检验结果检验方法和频率 318国道芦墟收费站广场工程

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结构物回填工程现场质量检验报告单

C—1—12 工程名称桩号及部位最佳含水量施工时间塑性指数检验时间最大干密度检验项目填料粒径压实厚度压实度掺和料剂量结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

允许偏差及要求检验结果检验方法和频率 318国道芦墟收费站广场工程

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管涵现场质量检验报告单

C—1—13 工程名称桩号及部位项次检验项目规定值或允许偏差施工时间检验时间检验结果检验方法和频率 1 2 3 4 5 混凝土强度（Mpa）轴线偏位（mm）涵底流水面高程（mm）涵管长度（mm）管座宽度（mm）相临管节管径≦1m 底面错口（mm）管径﹥1m 6 结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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盖板涵、箱涵现场质量检验报告单

C—1—14 工程名称桩号及部位项次检验项目规定值或允许偏差施工时间检验时间检验结果检验方法和频率 1 2 3 4 5 6 混凝土强度（Mpa）轴线偏位（mm）明涵暗涵涵底流水面高程（mm）长度（mm）孔径（mm）顶面高程（mm）明涵暗涵结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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水泥混凝土面层现场质量检验报告单

C-1-16 工程名称桩号及部位项次 1 检验项目抗压强度（Mpa）施工时间检验时间规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率板厚度 2 （mm）平整度 3 （mm） 4 代表值极值标准偏差 a 最大间隙 h 相邻板、高差（mm） 5 纵、横缝顺直度（mm） 6 7 8 9 中线平面偏位（mm）路面宽度（mm）纵断高程（mm）横坡（%） 10 抗滑构造深度（mm）结论：监理工程师：年月日承包人：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

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钻孔桩桩孔现场质量检验报告单

C—2—1 工程名称施工时间桩号及部位项次 1 2 3 4 5 6 检验项目倾斜度钻孔底标高（mm）孔深度（mm）钻孔直径（mm）护筒顶标高（mm）地质情况规定值或允许偏差检验时间检验结果检验方法和频率结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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钻孔灌注桩钻孔记录

C—2—2（1）

工程名称桩号桩底标高柱底标高转盘标高护筒口标高应深实深

日期月日班次钻孔时间始止中途停钻时间本班钻孔深度桩位平面布置图泥浆土层情况比重粘度含砂率胶体率备注施工班组长：记录员： 318国道芦墟收费站广场工程

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钻孔桩混凝土灌注桩记录

C—2—2（2）

桩号设计钻孔直径

孔底标高浇注完毕标高

灌注时间起讫设计数量/浇注数量混凝土配合比试件强度每盘混凝土数量时间时分混凝土面深度导管下口到测深基底长度导管埋深节数余长拆除导管混凝土盘数附注记录员：施工负责人：现场监理工程师：

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钻孔桩钢筋现场质量检验报告单

C—2—3 工程名称施工时间桩号及部位项次检验项目根数（mm）直径（mm）间距（mm）检验时间规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率主 1 筋骨 2 架筋 3 4 结论：焊接长度（mm）长度（mm）外径（mm）箍筋间距（mm）保护层厚度（mm）监理工程师：年月日承包人：年月日

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混凝土浇筑申请报告单

C—2—4 工程名称工程部位图纸号里程桩号申请日期材料名称砂材料水泥掺加料支架、模板脱模剂混凝土标号预计浇筑时间存放点或料场号批准文号矿坍料落级度配工程量备注机具设备及数量机具设备备用量主要技工混凝土配合比试验单编号水灰比每立方米米混凝土中各项材料用量公斤水泥砂碎石水掺加剂单位体积重公斤/立方米抗压强度公斤/平方厘米龄期（天）强度结论：监理工程师：年月日

承包人：年月日

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混凝土基础现场质量检验报告单

C—2—5 工程名称施工时间桩号及部位项次 1 2 检验项目混凝土强度（Mpa）平面尺寸（mm）基础底面标高（mm）土质石质规定值或允许偏差检验时间检验结果检验方法和频率 3 4 5 结论：基础底面标高（mm）轴线偏位（mm）监理工程师：年月日承包人：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

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现浇混凝土结构模板现场质量检验单

工程名称里程桩号检查项目 C—2—6 工程部位图纸号容许偏差实测误差施工日期检验日期备注相邻两板表面高差表面平整度轴线偏位模板内部尺寸垂直度或坡度木模钢模木模钢模基础（承台）墩台身帽梁墙基础（承台）墩、台身梁、板、墙墩、台身柱、基础墙预埋位置 3 2 3 3 ±15 ±8 ±30 ±20 不低于设计 0.15%×高 0.1%×高 10 ±15 ±10 ±10 ±10 模板标高柱、墙和梁墩台纵向位移外观检查结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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预制梁（板）现场质量检验单

C—2—7 工程名称里程桩号检查项目工程部位图纸号实测误差施工日期检验日期备注容许偏差混凝土强度（Mpa）梁（板）长度干接缝（梁翼缘、板）梁板湿接缝（梁翼缘、板）宽度箱板顶宽（mm）腹板或肋梁高度（mm）梁板箱梁符合标准要求－10、+5 ±10 ±20 ±30 ±10、－0 ±5 ±0、－5 ±20 2 5 5 JTJ071—94附录D 跨径（支座中心至支座中心）mm 支座表面平整度（mm）平整度（mm）横系梁及预埋件位置（mm）外观检查质量评定合格不合格

施工负责人：现场监理工程师： 318国道芦墟收费站广场工程

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墩、台身砌体现场质量检验报告单

C—2—8 工程名称桩号及部位项次 1 检验项目砂浆强度（Mpa）施工时间检验时间规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率片石 2 墩台长宽（mm）块石镶面粗料石、砼块镶面 3 4 5 竖直度或坡度片石块石、粗料石混凝土块镶面墩台顶面标高（mm）轴线偏位（mm）大面积平整度（mm）片石块石镶面粗料石、砼块镶面 6 结论：监理工程师：年月日承包人：年月日 318国道芦墟收费站广场工程

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侧墙砌体现场质量检验报告单

C—2—9 工程名称桩号及部位项次 1 检验项目砂浆强度（Mpa）规定值或允许偏差施工时间检验时间检验结果检验方法和频率 2 外侧平无镶面面偏位（mm）有镶面宽度（mm）顶面标高（mm）片石砌体竖直度或斜度块石、粗料石、（mm）砼块石镶面 3 4 5 结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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钻孔灌注桩现场质量检验报告单

C—2—10 工程名称桩号及部位项次 1 检验项目混凝土强度（Mpa）规定值或允许偏差施工时间检验时间检验结果检验方法和频率 2 桩位（mm）群桩排架桩直桩 3 倾斜度斜桩沉淀厚度（mm）摩擦桩支承桩 4 5 结论：钢筋骨架底面高程（mm）监理工程师：年月日承包人：年月日

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桥涵基坑现场质量检验报告单

C—2—11 工程名称桩号及部位项次 1 检验项目基底平面尺寸（mm）规定值或允许偏差施工时间检验时间检验结果检验方法和频率 2 3 4 结论：基底标高（mm）基底承载能力（Mpa）平整度（mm）监理工程师：年月日承包人：年月日

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承台现场质量检验报告单

C—2—12 工程名称桩号及部位项次 1 检验项目混凝土强度（Mpa）规定值或允许偏差施工时间检验时间检验结果检验方法和频率 2 3 4 结论：断面尺寸（mm）顶面高程（Mpa）轴线偏位（mm）监理工程师：年月日承包人：年月日

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混凝土墩台身现场质量检验报告单

C—2—13 工程名称里程桩号检查项目混凝土强度（Mpa）断面尺寸（mm）工程部位图纸号实测误差施工时间检验日期备注 JTJ071—94附录D 容许偏差符合标准要求 ±20 垂直度或倾斜度（mm）顶面标高（mm）轴线偏位（mm）大面积平整度（mm）预埋件位置（mm） ≤60m 跨径 ≥60m 外观检查： 0.2%H ±10 10 5 10 ±20 ±Lo/300 用2m直尺检查质量评定合格不合格施工负责人：现场监理工程师：

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墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单

C—2—14 工程名称桩号及部位项次 1 2 检验项目混凝土强度（Mpa）断面尺寸（mm）施工时间检验时间规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率 3 轴线偏位（mm）简支梁 4 支座顶面高程（mm）连续梁双支座梁 5 6 结论：支座位置（mm）预埋件位置（mm）监理工程师：年月日承包人：年月日

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钢筋加工及安装现场质量检验报告单

C—2—15 工程名称桩号及部位项次检验项目两排以上排距 1 受力钢梁反、拱肋同筋间距排基础、墩台、柱（mm）灌注桩施工时间检验时间规定值或允许偏差检验结果检查方法和频率 2 箍筋、横向水箍筋、水平筋平钢筋、螺旋螺旋筋筋间距（mm）箍筋骨架尺寸（mm）长宽、高或直径 3 4 弯起钢筋位置（mm）保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋基础、墩台板 5 结论：监理工程师：年月日承包人：年月日

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预应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单

C—2—16 工程名称里程桩号检查项目张拉应力值先张法张拉伸长率墩头钢丝束长＞20m 钢丝、同束长度束长6-20m 相对差mm 束长＜20m 钢绞线同一构件内段丝率粗钢筋冷拉钢筋轴线偏位mm 工图程纸部位号施工日期检验日期备注容许误差实测误差符合设计要求 6% 1/5000 1/3000 2 1% 2及1/10直径中心偏位mm 张拉应力值张拉伸长率后张法管道坐标mm 管道间距mm 断丝滑丝数外观检查：梁长方向梁高方向同排上下层钢束钢筋 4%短边长及5 符合设计要求 ±6% 30 10 10 10 每束1根且＜1% 不允许质量评定合格不合格施工负责人：现场监理工程师：

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支座安装现场质量检验报告单

C—2—

19 工程名称里程桩号检查项目支座顶面标高简支梁、板连续梁双支座连续梁支座位置轴线位置工程部位图纸号容许误差 ±10 ±5 ±2 5 10 实测误差施工时间检验时间备注支座出厂检验号安装温度℃ 外观检查：质量评定合格不合格施工负责人：现场监理工程师：

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梁（板）安装现场质量检验报告单

C—2—

20 工程名称里程桩号检查项目支座中心偏位mm 图工程部位纸号实测误差施工时间检验时间备注容许误差 5 10 1.2% 梁板垂直度mm 梁板顶面纵向高程mm 伸缩缝宽度mm 相临构件顶面高差mm 外观检查： +8、－5 符合设计要求 5 质量评定合格不合格施工负责人：现场监理工程师：

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伸缩缝装置现场质量检验报告单

C—2—

21 工程名称里程桩号检查项目伸缩缝宽度一般安装温度（日平均） 5～20℃ 工程部位图纸号容许误差符合设计实测误差施工时间检验时间备注除非工程师另外同意接头高差（mm）材料验收合格证号码结论：监理工程师：年月日承包人：年月日 0 318国道芦墟收费站广场工程

承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

桥涵附属工程现场质量检验报告单

C—2—

22 工程名称里程桩号检查项目断面尺寸 mm 高度厚度顶面标高mm 工程部位图纸号容许误差 ±50 ±50 ±20 实测误差施工时间检验时间备注砂浆强度Mpa 勾缝砂浆标号Mpa 石料强度Mpa 混凝土强度Mpa 表面平整度mm 结论：监理工程师：年月日承包人：年月日不低于设计不低于设计不低于设计不低于设计 50 每20m用2m直尺检查5处

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

桥面铺装现场质量检验报告单

C—2—

23 工程名称里程桩号检查项目混凝土强度Mpa 工程部位图纸号容许偏差符合标准要求实测误差施工时间检验时间备注 JTJ071—94附录D 沥青面层压实度平整度 mm 纵断高程 mm 横坡度% 水泥混凝土面层沥青混凝土面层宽度 mm 泻水孔进水位置外观检查：符合标准要求 5 －0、+10 ±0.15 ±0.25 ±10 JTJ071—94附录B 质量评定合格不合格施工负责人：现场监理工程师： 318国道芦墟收费站广场工程

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小型预制构件现场质量检验报告单

C—2—

24 工程名称里程桩号检查项目混凝土强度Mpa 工程部位图纸号容许偏差符合标准要求实测误差施工时间检验时间备注长度 mm 断面尺寸（mm） ≤80 ＞80 平整度 mm 预埋件位置偏差mm 预留孔位置偏差mm 外观检查： +5、－10 ±5 ±10 3 5 5 质量评定合格不合格施工负责人：现场监理工程师： 318国道芦墟收费站广场工程

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栏杆、灯柱现场质量检验报告单

C—2—

25 工程名称里程桩号工程部位图纸号容许偏差符合标准要求 4 实测项目施工日期检验日期备注检查项目栏混凝土强度Mpa 柱平面偏位mm 杆扶手平面偏位mm 柱顶高差mm 柱纵横竖直度mm 相邻栏杆扶手高差mm 垂直度 mm 顺桥向横桥向顺路向平面位置 mm 顺桥向横路向横桥向 3 4 4 5 ±10 10 100 50 60 10 灯柱外观检查：外观检查合格不合格施工负责人：现场监理工程师：

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土的压实度试验记录表（灌砂法）

D—2 施工标段：取样地点（桩号）：取样深度（cm）：最大干密度（g/cm2）：灌入试筒前筒内砂质量 g m1 灌砂筒下部圆锥体内砂平均质量 g m2 m4（m4） m5- m6 灌砂入试洞后筒内剩余砂质量灌砂筒下部圆锥体内及基板和地面粗糙表面间砂的合计质量填满试洞所需砂质量，试洞上放板时：mb=m1-m4（-m5-m6）试洞上不放基板时：mb=m1-m4-m2 土或稳定土湿质量 g g g mb g 3mw Pm=（mw/mb）Ps W 3 土或稳定土湿密度 g/cm % 土或稳定土含水量土或稳定土干密度 g/cm % Pb=Pm/（1+0.01W） K=p/pdmax 压实度试验者：年月日复核者：年月日

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无侧限抗压强度试验D—4

合同号：试件尺寸：路段范围：养生龄期（d）：混合料名称：加载速度（mm/min）：结合料剂量（%）：试验者：最大密度（g/cm3）：校核者：试件压实度（%）：试验日期：试件号件制备方法制件日期试验日期试件号养生前试件质量（m）浸水前试件质量（m）浸水后试件质量（m）养生期间的质量损失① g （m —m）吸水量（m —m）养生前试件的高度（h）浸水后试件的高度（h）试验的最大压力（p）无侧限抗压强度（R） g cm cm N Mpa g g g 1 2 3 4 5 6 注①：指水分损失。如养生后试件掉粒或掉块，不作为水分损失。

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

弯沉测定记录表

—6

测试路段车型单位压力（Mpa）施工单位测定层位压轴重（KN）测定日期百分表读数（10-2mm）桩号左右弯沉值（10-2mm）左右备注初读数终读数初读数终读数试验者：年月日复核者：年月日

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承包单位：苏州水城市政工程有限公司合同号： SFZ—01 监理单位：苏州路达工程监理咨询有限公司编号：

标准击实试验记录

D—7 试样名称：试样编号：击垂质量： kg 取样位置：风干含水量%：击实筒体积： cm3 试验次数干密度筒加湿土重g 筒重g 湿土重g 湿密度g/cm3 1 2 3 4 5 干密度g/cm3 盒号盒+湿土重g 盒+干土重g 盒重g 水重g 干土重g 含水量g 平均含水量% 干密度 g/cm3 最大干密度最佳含水量含水量击实曲线含水量% 备注试验者：年月日复核者：年月日

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液塑限联合测定试验记录表

D—8 取样深度：试样编号：取样编制：取样地点：施工路段：试验次数 1 2 3 入土深度（mm） h1 h2 1/2×（h1+h2）盒号盒重（g）锥入深度 h （mm）含水量 % 含水量（g）平均含水量（g）水分重（g）干土重（g）盒+湿土重（g）盒+干土重（g）液限WL= 塑限WP= 塑性指数IP=WL－WP 备注试验者：年月日复核者：年月日

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分部工程质量检验评定表

分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：工程部位：合同号 : （桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：

E—2

分项工程施工单位质量评定工程名称实得分数权值加权得分等级备注合计加权平均分评定意见质量等级检验负责人：计算：复核：年月日

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单位工程质量检验评定表

单位工程名称：所属建设项目：路线名称：工程起点桩号：施工单位：监理单位：

合同号: E—3

分部工程施工单位工程名称实得分数质量评定权值加权得分等级备注合计加权平均分质量等级评定意见检验负责人：计算：复核：年月日

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建设项目质量检验评定表

项目名称：路线名称：

起讫桩号：完工日期：

E—4

单位工程标段名称工程名称实得分数质量等级标段单位工程优良率平均分标段权值单位工程优良率（%）建设项目质量评分建设项目质量等级检验负责人：计算：复核：年月日

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工程质量汇总表

合同号: E—5 工程实得分数权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算：复核：年月日

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承包单位：合同号：监理单位：编号：

付款申请

F—2

致总监：兹申请支付出年____月份完成下列工程项目进度款元承包人：年月日申请付款额清单号总监代表审核总监批准款数（元）项目内容（元）（元）合计动员预付款扣除预付款保留金支付驻地监理工程师：总监代表：总监：

年月日年月日年月日

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承包单位：合同号：监理单位：编号：

水准测量记录单

H—1 桩号后视中视前视实测高程设计高程备注测量：年月日复核：年月日

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