跌倒功效量表(中文版)MFES

跌倒功效量表(中文版)

下列0～10分的量表，是测量您在做下面的活动时，对自己不跌倒的把握有多大。0分：一点把握也没有,5分：有一定的把握，10分：有充足把握。介于二者之间则选择对应数值。

备注：

1．如果您因为害怕跌倒而停止做该项活动，哪怕是部分因为，选0分。

2．如果您不做某项活动仅仅是因为身体方面的原因，则该项不填。

3．如果您因其他原因目前不做此活动，请按您在今天必须做该条目的假定情况下评分。

一点把握也没有 有一定把握 有充足把握

0 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. 更衣 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

2. 准备简单的饭菜 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

3. 沐浴 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

4. 从椅子上起落 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

5. 上床与下床 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

6. 应门或接电话 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

7. 在房间里走动 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

8. 伸手到箱子或抽屉里拿东西〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

9. 做轻体力家务活 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

10. 简单的购物 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

11. 乘坐公共交通工具 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

12. 过马路 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

13. 做轻体力园艺或晾晒衣服 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

14. 上下楼梯 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇

总分: 均分: