单位： 编号： 姓 名 出生年月 既 往 病 史 内 科 心 脏 肺 肝、脾 视 力 左 右 化脓性或渗出性皮肤病 医师签名： 体表有无伤口 诊断结果： 医师签名： HBsAg HBsAb HBeAg 伤寒杆菌 HBeAg HBeAb 医师签名 医师签名 辩色率 医师签名： 医师签名： 脉搏 次/分 血压 mmHg 性别 职称 身份证号 单位地址 照 片 （肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史） 一 般 眼科 体 检 项 目 皮 肤 科 外 科 化 二 对 验 半 项 肠道 痢疾杆菌 目 致病 菌 胸透 或 拍片 体 检 结 论 发证日期
其它肠道致病菌 医师签名 （单位盖章） 负责医师： 检查日期 年 月 日 年 月 日 证 号 签发者
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