医院质量与安全管理目标

医院质量与安全管理目标

依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与

药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等 2015 年度工作目标，结合各委员会 2015 年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质

量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人 的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规 范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院 感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安

全；严格执行 “三新 ”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、 合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意 度，提升医院社会效益。

二、质量与安全管理指标

1.法定传染病报告率 100 ％ 2.医疗质量安全事件报告率

100 ％

4. 院内急会诊到位时间 ≤15 分钟 5. 急诊留观时间 ≤ 48小时 6. 急救物品完好率 100 ％ 7. 合格病历率 ≥ 90％ 8. 平均住院日 ≤ 12天

9. 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 10. 病床使用率 85 —93% 11. 病床周转次数 ≥ 19次／年 12. 基础护理合格率 ≥ 90％ 13. 危重患者护理合格率 ≥ 90％ 14. 医疗器械消毒灭菌合格率 100 ％ 15. 手术安全核查率 100%

16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 17. 临床路径入组率 ≥ 50%，入组后完成率 ≥ 70% 18. 入出院诊断符合率 ≥ 95％ 19. 手术前后诊断符合率 ≥ 95％ 20. 临床主要诊断、病理诊断符合率 21. CT 检查阳性率 ≥ 70％

≥ 90％

3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

≥ 60％

22. MRI 检查阳性率 ≥ 70％ 23. 大型 X 光机检查阳性率 ≥ 70％ 24. 急危重症抢救成功率 ≥ 80％ 25. 治愈好转率 ≥ 90％

26. 清洁手术切口甲级愈合率 ≥ 97％ 27. 清洁手术切口感染率 ≤ 1.％5 28. 麻醉死亡率 ≤ 0.02％ 29. 处方合格率 ≥ 95％ 30. 医院感染现患率 ≤ 10％

31. 医院感染现患调查实查率 ≥ 96％ 32. 临床化学室间质评全年平均及格（

VIS ≤ 120）

33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2） 34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 35. 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥ 80％ 36. 药品收入占医疗总收入比例 ≤ 45％ 37. 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 39. 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 40. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

30%

41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 42. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于

44.《临床输血申请单》填写完整率 100%

45.签署《输血治疗同意书》 100%

46.输血前检查记录完整率 100%

47.血液内外包装验收合格率

100%

48.血液制品入炉、出库记录完整率 100%

49.供血者及受血者血型复检率 100% 50.血库冰箱温度记录完整率 100%

51 血液有效期内使用率

100%

52.各种器材及试剂在有效期内使用率 100%

53.受血者身份确认正确率 100%

.血标本符合要求 100% 55.血型定性试剂质检合格率 100% 56.血型正、反定型检查率

100% 57.血标本验收、交接、登记差错率为 0

58.ABO 及 Rh（ D）血型鉴定差错率为 0

分钟至 2 小时30%

59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为 60.输血记录完整率 100%

61.《输血不良反应回报单》返回率 62.输血定期室内质控 100% 100%

0

63.输血室间质评合格率 .洗手正确率 >85% 65.洗手依从性 >95% 66.I 类切口感染率 <1.5%67.无菌物品灭菌合格率 100% 100%

2015年 6 月27 日

医疗质量管理委员会