FDA关于OOS的指南（中文）
鉴定和评估OOS检验结果—阶段I:实验室调查
FDA法规(§ 211.192)要求，当得到OOS检验结果时，应予调查。调
查的目的是确定引起OOS的原因。应确定是检验过程的异常还是生产工
艺异常导致的OOS结果。即使因OOS结果判定了不合格批，仍必须进行
调查以确定该结果是否影响到同种产品其它批号或其它产品，一批不合
格也不能否定调查的必要。法规(§ 211.192)要求要有调查的书面记录，
包括结论和跟进措施。
为了使调查有意义，调查应是彻底的，及时的，没有偏见的，形成
文件和经得起科学推敲的。调查的第一阶段应包括对实验室数据的准确
性的初步评价。如果可能，这应在丢弃试验溶液（包括被测样品复合的
或同质的来源）之前进行。这样，假定是实验室错误或仪器故障，可以
使用原溶液测定。如果初步评估显示在得到该数据的分析过程中没有发
生错误，应进行全面的OOS调查。与实验室约定，实验室应把它的数据、
缺陷、辅助文件移交给生产公司的QCU，QCU之后开始全面的OOS调查。
A． 分析员的责任
得到准确的实验数据，是进行检验的分析员的首要责任。分析员应
意识到在检验过程中可能发生的问题，并应注意可能产生不准确结果的
问题。
按照CGMP § 211.160 (b)(4)，分析员应确保只有符合已制定性能规
范的仪器才能使用，并且所有的仪器应恰当的校准。
特定分析方法有系统适应性要求，不符合这些要求的系统不以能使用。
比如，在色谱系统中，在进行色谱检测期间内间隔一段时间进样对照品
溶液去测定漂移、噪声和重复性．如果对照品响应值表明该系统功能不
正常，在可疑的时间内收集的所有数据应该被适当标识并不能使用。应
鉴别故障的原因，如果可能，在决定是否使用可疑期之前的数据前，应
予以纠正。
分析员在丢弃检验溶液或标准溶液之前，应核对数据是否符合检验
规范。当获得意想不到的结果且没有明显的理由时，应该保留样品制备
液且分析员应该通知主管．应该立即开始评估检验结果的正确性
如果错误是明显的，如：样品溶液有洒出或样品成分的未完全转移，
分析员应该立即记录所发生的情况。分析员不应该有意的继续这无效的
分析（也就是，当明显的错误发生了，不应该带着会得出什么结果的目
的去完成分析）。
B．实验室主管的责任
对OOS结果进行确认，主管对可能的原因进行客观及时的评估，不
应预先假想OOS结果的原因。应迅速评价数据以确定结果是因为实验室
错误，还是表明了生产工艺有问题。直接的评估可以包括对目前溶液，
检验单位，最初测量和准备使用的玻璃器具的复验。复验可能提供对实
验室错误假定的更多的可信性。
作为主管评价的一部分，应采取以下几步：
1．与分析员讨论检测方法；确认分析员知道并执行了正确的程序。
2．检查分析得到的原始数据，包括色谱和光谱，并确定反常的或
可疑的信息。
3．核实把原始数据转换成最终检验结果的计算是科学的，适当的
和正确的；并确定自动化的计算方法是否有未经认可的或无效的变更。
4．确定仪器的性能。
5．确定使用适当的参考标准，溶剂，试剂，和其它溶液，并且它
们要符合质量控制标准。
6．评估检验方法的执行情况，以保证是按照标准执行并有方法验
证数据。
7．存档并保存实验室评估记录．
如果马上检查保留的样品，将会使OOS结果原因的陈述容易得多，
可验证可能发生事故的假设（如稀释错误、设备故障等）。
检查保留的溶液应作为实验室调查的一部分。
例：
●如果怀疑是瞬时的仪器故障，作为调查的一部分，可以重新进样。
很难证明这些假想。尽管如此，再次进样强有力的证明了是仪器的原因
而不是样本或它的制备的原因。
●在检验中没有破坏的特定剂型的药物的释放速率检验，如果可能，
对最初检验的剂量单位的检查，可能确定它是否在实验室处理中以影响
它性能的方式被破坏了。这样的破坏能够证明OOS检验结果无效，表明
应复验。
●如果可能，对一个剂量单位进一步提取，以确定在最初分析时是
否提取完全。不完全提取可能使检验结果无效，也可导致检验方法无效
的问题。
调查的每一步都全部存档非常重要。实验室主管应确定，不仅个别
数值的可靠性，这些OOS结果也代表了对实验室质量保证的程序的重大
意义。实验室主管应特别注意发展趋势。作为有效质量体系的一部分，
一个公司的上层管理应适当的监控这些趋势，并确保提出有问题的地
方。
实验室错误相对少见，频繁的错误暗示一个问题，那就是检验员培
训不充分，设备维护保养不善或没有得到正确校正，或工作粗心。只要
确定是实验室错误，公司应确定错误的来源，并采取改正措施以防再次
发生。为了确保完全符合CGMP，制造商应持有改正措施的足够的文件。
总之，当有实验室错误的确切证据时，实验室检验结果应是无效的。
当实验室错误的证据不够确切时，应有生产公司进行全面的OOS调查，
以确定是什么引起了意外的结果。在没有进行调查和存档的情况下，不
应假定OOS检验结果是由于分析错误。最初的实验室评估和以下的OOS
调查都应全部存档。
IV. OOS检验结果调查—第二阶段：全面OOS调查
如果初步评估表明不是实验室错误引起的OOS结果，结果又不正确
的话，就要按事先规定的程序进行全面的OOS调查。
该调查可能包括生产工艺回顾和／或附加的实验室工作。调查的目的的
应是确定引起OOS结果的根本原因并采取适当的改正和预防措施。一个
全面的调查应包括对生产和取样程序的回顾，并且经常包括附加的实验
室检验。这样的调查有最高的优先权。在这一阶段的内容中，是评估OOS
结果对分散批的影响。
Ａ.生产的回顾
调查应有QCU进行，应包括所有别的可能牵连的部门，包括生产，
工艺发展，维护和工程。如果生产不在当地（也就是由签约生产商生产
或在多个生产地生产），调查应包括所有可能的生产地点。其它可能的
问题应确定和调查。生产工艺的记录和文件应全部再检查一遍，以确定
引起OOS结果的可能原因。
一个全面的OOS调查应包括及时的，彻底的和有记录的再检查。再
检查的书面记录应包括以下信息。
1．明确陈述调查的原因。
2．概括生产工艺中可能引起问题的方面。
3．文件复验结果报告，说明实际的或可能的原因。
4．再检查结果报告，以便确定该问题是否发生过。
5．改正措施的描述。
如果OOS调查的这部分确定了OOS结果并成功的确定了根本原因，
OOS调查可以终止，产品不合格。但是，扩展到别的批或产品不合格调
查必须继续完成， 别的批或产品可能与该结果有关(§ 211.192)。如果有
物料在附加检验之后再经过加工，调查应包括适当的生产与质量控制人
员的评论与签名．
OOS结果可能预示了产品或工艺设计的缺点．比如，产品浓度不够，
原材料鉴定和控制不够，生产工艺中一个或多个操作单元引入过多的变
量，或这些因素的结合，这些都可能是产品质量不稳定的原因．在这些
情况下，有必要重新设计产品或工艺以确保产品质量．
B．附加的实验室检验
一个全面的OOS调查可能包括附加的实验室检验．在调查的实验室
阶段，要用到很多规范．这些包括（１）对一部分原样复验和（２）重
新取样
１．复验
部分调查可能包括一部分原样的复验．用于复验的样品应该是最初
收集检验的、出现OOS结果的样品均质物料的一部分。如果是液体，可
以是液体成品的原始单位或液体成品的混合物。如果是固体，可以是分
析员制备的相同混合物的额外的称量。
原样复验旨在调查检测设备故障或确定样品处理上可能存在的完
整性问题，例如可疑的稀释错误等。决定复验应依据检验的客观和合理
的科学判断．原样复验必须由另一名分析员执行，而不是原先的分析员
执行。第二个分析员至少和第一个分析员一样有经验和有资格．
CGMP要求建立规范，标准，取样计划，检验程序和其它实验室控
制体制(§ 211.160).
FDA检查显示，有些公司重复检验直到得到满意的结果，然后没有
科学依据的忽视OOS结果．按照CGMPs检验至合格是不科学和不充许
的．一个样品复验的最多次数应事先在SOP明确规定．不同的检验方法
允许复验的次数可能不同，但应遵守科学合理原则．复验次数不能根据
结果调整．公司的预先确定的复验程序应包括一个点，在这个点检验终
止和进行批评估．如果在这个点结果不满意，则怀疑批，批不合格或进
行进一步调查．按照§ 211.160(a)不应背离SOP，§ 211.160(a)规定，任何
背离书面规定，取样计划，检验程序或其它实验室控制制度应予记录和
证明是正当的．在这种情况下，在复验前，应准备规程（由QCU批准）
描述附加的检验，数据的科学的和／或技术的处理．
在明确确定了实验室错误的情况下，原样复验结果合格，再检验结
果将取代最初检验结果．应该保留最初结果注明测定结果无效，在OOS
调查记录上记录相关人员的签名、注上日期，并应包括对错误的讨论、
主管的注释，结束实验室调查。(详见本指南第三部分III实验室调查)
若没有实验室错误或统计错误发生，就没有科学依据使原来的OOS
结果无效，使复验结果通过．
所有的检验结果，通过的和可疑的，都应有报告，在批放行中考虑．
２．重新取样
重新取样指对已出现不合格结果的样品，按规定的取样规程，从同
一批号样品中重新另取的第二组样品，供另外增加化验使用。目的是调
查样品可能存在的问题。
同一批的原始的样品应有足够的量，万一出现OOS结果时以供附加
的检验。但是，有的情况下，也可以从同一批中收集新的样品。附加样
的检验控制应按照原先确定的程序和取样方法(§ 211.160(b)(3))。
对所有的数据评估，调查的结论可能是原来的样品配制不当，不具
有代表性。这可由多种情形判定，如对原样不同部分进行检测，结果大
范围波动（确定分析操作没有错误后）。重新取样应按照检测原样所使
用的取样方法进行。若调查确定了原来的取样方法不正确，则须开发一
个新的正确方法，并由QCU批准颁布实施。(§§ 211.160和211.165(c))
C．检验结果报告
在检验结果的报告的解释中使用的惯例包括（1）平均法和（2）逸
出值检验。
1．平均法
在原始检验和OOS调查中，平均数据有适用的也有不适用的。
a.适用
平均数据可能是有效的方法，但是它的使用得看样品和它的目的。
比如，在一个旋光度检验中，几个不连续值平均，平均值做为检验结果。
如果假定样品是均一的（也就是说样品溶液设计成均匀的），使用平均
值可以提供更准确的结果。
在微生物检验中，USP使用平均法，因为生物检验系统固有的多变性。
应注意，一次检验可能由一定的平行测定得到一个结果。比如，HPLC
检验结果是由同一溶液的一组连续的，平行的进样的峰值平均得来的
（通常是2或3）。这种测定是一次检验一个结果。这与一批中不同部分
的分析明显不同，也与同一均质样品的多元全面分析不同。平行测定以
得到最终结果，和平行测定的次数，应在书面的经批准的检验方法中明
确规定。平行测定中变化范围也应在方法中明确规定。按§ 211.160(b)(4)
要求，平行测定中意料外的变化要采取矫正措施。如果不符合平行测定
范围，检验结果不能用。
在一些情况下，一系列完整的检验（详尽浏览检验程序），如化验，
是检验方法的一部分。这些化验的平均值是一次检验，代表一个最终结
果，在检验方法中明确这些是适当的。在这种情况下，单个化验结果变
化极限应以检验方法的已知范围为基础，并应在检验方法里明确规定。
一批化验结果不符合这些极限，不应使用。
这些平均检验数据的方法，只要在最初产生OOS结果的检验中用
了，在OOS调查中就应使用。
b.不适用
用平均法有掩蔽单个数据差异的弊端。因为这个原因，单个数据差
异通常应单独报告。在检验方法中明确适用平均法的，平均结果可以做
为检验结果。 在一些情况下，报告结果的统计学处理。例如，在剂型
含量均匀性的检验中，报告标准偏差（相对偏差）和单个剂型的检验结
果。
平均法也能掩蔽一批中不同部分或同一样品的差异。例如，在测定
粉末混合均匀性或剂型含量均匀性时，使用平均法就是不适当的。在这
些情况下，检验是为了测定产品的差异，单个结果就提供为这些鉴定提
供了信息。
在OOS调查的附加检验中，平均最初检验的结果，加快调查和复验
或得到重新取样的结果，是不适当的，因为它掩蔽了各个结果之间的差
异。
当出现一些是OOS结果其它的符合规定时，这些数据的平均会造成
误解。 实验室提供所有单个结果非常重要，这些结果用于QCU评估和
考虑，QCU负责批准或否定如药品，半成品(§ 211.22)。
例如，在规格为90%~110%的成品药的化验中，最初OOS结果是
89%，复验结果是90%和91%，平均结果是90%。平均值符合规格，附加
检验结果也使OOS结果有效。但是另外一些情形，同样的规格，最初OOS
结果是80%，附加检验结果是85%和105%，平均值也是90%，但是代表
不同的情形。这些结果没有使OOS有效，但是表明了过大的差异和可能
不可靠。在这两个例子中，应使用单个的结果，而不是平均值，来评估
产品质量。
2. 逸出值检验
CGMP(§ 211.165(d))要求统计上有效的质量控制标准应包括适当的
接受和否定标准。 在极少情况下，使用有效的方法也会得到一个与众
明显不同的数值。该值被视为统计上的逸出值。一个逸出值可由既定检
验方法的偏差中产生或是样品波动的一个结果。不应认为逸出理由是检
验错误而不是待测样品检验时固有的波动。
逸出值检验是确定化验数据极值的统计程序。应事先确定可能使用
逸出值检验。应载入SOPs用于数据解释并存档。SOPs应包括具体应用
的逸出值检验和预先规定的参数。SOPs应明确从逸出值检验中得到统计
上重要评估的最少结果。
由于生物化验有很高的可变性，确定那些是极端值的结果时，用逸
出值检验可能是适当的统计学分析。USP在Design and Analysis of
Biological Assays <111>中描述了逸出值检验。在这此情况下，计算时可
以忽略逸出值。USP也规定“武断的否定或保留一个明显的异常值是偏差
的来源…单独依据它们的相对重要性否定异常值很少使用” (USP
<111>)。
对于有效的，相对很少变化的化学检验，如果待测样品可以认为是
均匀的（比如化验测定强度），逸出值检验仅仅是对检验和复验中得出
数据的统计分析，没有确定极值的原因，因此，不应该用来确定怀疑值
无效。偶尔，逸出值检验在估计OOS结果与一批数据不一致的可能性时
有用，这些信息可以和其它调查数据一起使用，来估价结果的显著性。
在产品波动的评定中，逸出值检验没有应用，如含量均匀性，溶解
或释放速率的测定。在这样的应用中，一个逸出值事实上可能是不均匀
产品的准确结果。
在OOS调查的附加检验中使用这些惯例，实验室将得到很多结果。
实验室提供所有检验结果供QCU最终处理中评估和考虑非常重要。另
外，如果签约实验室进行的调查没有确定原因，所有的检验结果都应在
检验报告中报告给客户。
V.调查结论
对调查做出结论，评估结果，确定批质量，QCU做出放行决定。在
这里也要按照SOPs，一旦批不合格，没有限制进一步检验确定不合格的
原因，以采取矫正措施。
A.调查结果解释
QCU负责解释调查结果。初步OOS结果不一定意味着这一批就被否
定。OOS结果应予调查，调查的发现，包括复验结果应予解释用于评估
是放行还是不合格(§ 211.165)。
那些找出原因，怀疑数据无效的调查，OOS结果不能用于评估批的
质量。只有调查的资料确定引起了OOS结果，一个检验结果才能无效。
如果调查显示OOS结果是由影响批质量的一个因素引起的（也就是
说OOS结果被证实了），则结果应该用来评估批的质量。一个证实了的
OOS结果表明，批质量不符合已建标准或规范，按照§ 211.165(f),这一批
不合格，应恰当的处理。对未得出结论的调查—（1）没有找出OOS的
原因和（2）没有证实OOS结果—OOS结果在批处理决定中应予充分考
虑。
在第一种情况下（OOS被证实了），调查应从OOS调查转为批不合
格调查，批不合格调查必须扩展到可能和这些结果有关的别的批或产
品。
在第二种情况下（未得出结论），QCU可能最终决定批放不放行。
比如，一个公司在下列情形可能考虑放行：
一个产品可接受的化验范围是90.0%~110.0%，最初的OOS结果是
89.5%。后来的原样复验结果是：99.0%, 98.9%, 99.0%, 99.1%, 98.8%,
99.1%,和99.0%。实验室调查（第一阶段）没有找到实验室错误。对批
生产回顾也没有偏差或异常的工艺变化。回顾生产过程和产品历史也表
明，工艺浓度是够的。7个复验结果合格，在所用方法的波动范围内。
从过程监测，含量均匀性，溶解和其它的检验都与复验结果一致。在全
面的调查之后，QCU可能得出结论，最初的OOS结果没有反映批的真实
质量。
应注意在这种情形下，最初的彻底的实验室调查没有找到可指出的
原因。但是，如果后来的调查得出结论，OOS的来源是一个不影响生产
工艺的原因，对于这种非典型错误，为了检测实验室偏差，有必要采取
适当的跟进措施以防导致OOS的实验室错误再次发生。
像上面所举例子，尽管最初的OOS结果没有被确定为无效，全面调
查显示OOS结果没有反映批质量，还是应予放行。在做这样的决定时，
QCU应小心谨慎。
B.警告
如果检验程序要求一组化验结果（产生一个最终结果），如果一些
结果是OOS，一些符合规定，所有的结果都在方法的已知范围内，那么
通过的结果也不可能比OOS结果更具有代表性。因为这个原因，公司应
小心谨慎，将这些值的平均值视为OOS结果，即使平均值在规定范围内。
这种方法与USP General Notices中所列原则一致，USP General Notices
是官方条款，一个简明的检验应遵照简明的标准。这样，每个官方检验
应产生符合规定的结果。
一个化验结果太低，但是在规定之内，也应予关注。原因之一可能
是该批没有适当的设计。批必须设计成提供不少于标示活性成分的
100%。这可能也是分析结果符合规定的一种情况，但是在决定放行与否
时应谨慎。
当所有的分析检验来评估一个药物的质量时，应保留与OOS检验结
果相关的所有记录。应记录所有确认符合已建规范和标准的检验数据 (§
211.194)。
C.现场警告报告
对于那些全面批准的产品和简略新药申请，法规要求在3个工作日
内提交一个现场警告报告，关于分散的批的任何不合格的信息
(21CFR314.81(b)(1)(ii))。OOS检验结果可以认为是该法规中描述
\"information concerning any failure”的一种。除非分散批的OOS结果在3
天内被发现是无效的，应提交原始的FAR。当OOS调查完成后，应提交
FAR跟进措施。——本文来自医药社区『www.pharmst.cn』原帖地址：http://www.pharmst.cn/viewthread.php?tid=37447&fromuid=0
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