中华危重症医学杂志（电子版）２０１３年４月第６卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ ｆＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｐｒｉｌ ２０１３．Ｖｏ１．６ Ｎｏ．２ ・经验交流・ 损伤控制策略指导骨折为主严重创伤患者 救治的应用观察 陈焕庆温喜乐 陈岩季林美叶克勇 损伤控制（ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ＤＣ）策略是近些年来 在创伤外科领域确立具有极强实用价值的理念之 一，即早期采用简便、易行、有效、损伤小的应急措施 优先处理致命性创伤，着重强调复苏患者的感知和 生理功能，待患者病情平稳后再进行确定性手 术【ｌ－２１。损伤控制策略被引入骨科领域，逐渐发展形成 了损伤控制骨科（ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＤＣＯ） 理念及治疗原则Ｉ３Ｊ。浙江省平阳县人民医院骨科在 ２００６年系统地学习损伤控制骨科理念，并将之作为 基本原则指导骨折为主严重创伤患者的救治过程， 取得了较为满意的疗效，报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料选取２００７年１月至２０１２年１月 间在我院诊治的骨科为主严重创伤患者５９例，其中 男性４６例，女性１３例，年龄ｌ８ ５８岁，平均（３４± １０）岁。病例选取标准：①患者的损伤严重度评分 （ｉｎｊｕｒｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ，ＩＳＳ）≥１６；②患者整个诊治 过程均在我院；③患者的主要伤情以骨折为主，即 最严重损伤和最高简明损伤定级（ａｂｂｒｅｖｉａｔｅｄ ｉｎｊｕｒｙ ｓｃａｌｅ，ＡＩＳ）分值的诊断与骨折相关。同时，排除６５岁 以上的老年患者及既往有严重心、肺、肝、’肾疾病，恶 性肿瘤，血液系统疾病，内分泌疾病，风湿免疫性疾 病等重大疾病患者。致伤原因：车祸伤４３例，高处 坠落伤ｌ０例，暴力击打伤４例，爆炸伤２例。具体 诊断：骨盆髋臼骨折伴多发伤３２例，脊柱（包括颈 椎、胸椎、腰椎等）骨折伴多发伤１２例，股骨干或粗 隆或颈骨折伴多发伤１ １例，肱骨骨折伴多发伤２ 例，胫腓骨骨折伴多发伤２例。本组病例ＩＳＳ评分为 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６８８０．２０１３．０２．００７ 作者单位：３２５４００浙江省平阳县人民医院骨科 １６～４５分，平均（２８±８）分。 同时，本研究回顾性分析２００３年至２００６年间 在我院诊治的４２例骨科为主严重创伤患者，作为对 照组，其中男性３５例，女性７例，年龄２０ ６０岁， 平均（３５±１１）岁，病例选取标准和排除标准如前。 对照组病例的ＩＳＳ评分为１６—４５分，平均（２８± ８）分。 １．２治疗方法损伤控制组患者按照ＤＣＯ理念指 导分３个阶段进行治疗，而对照组患者根据既往的 诊治流程（未根据ＤＣＯ原则设计，主要治疗原则是 早期全面处理）进行救治。 １．２．１ 第一步治疗方案损伤控制，重点是尽快控 制出血和污染。患者入院后，首先评估以下内容［４１：① Ａ气道情况（ａｉｒｗａｙ）：呼吸道是否通畅，必要时行气管 插管或气管切开；②Ｂ呼吸情况（．ｂｒｅａｔｈｉｎｇ），注重有 无胸部损伤，如合并血气胸，紧急行胸腔闭式引流， 必要时行呼吸机辅助呼吸；③ｃ循环情况 （ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ）：快速清创止血，建立两路以上静脉通 道，扩充血容量行抗休克治疗；④Ｄ神经系统障碍情 况（ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ）：注意患者意识有无变化，及是否合并 脊髓或神经损伤；⑤Ｅ充分暴露（ｅｘｐｏｓｕｒｅ），避免漏 诊。对于本组患者，骨折部位采取以下原则进行处 理：四肢长管状骨骨折在清创后行外固定架固定，必 要时行骨牵引；脊柱骨折脱位脊髓压迫患者（７例） 仅行单纯椎板减压，挽救脊髓功能；骨盆、髋臼骨折 常规行骨盆外固定架固定；并发的其他系统损伤行 相应的处理。 １．２．２第二步治疗方案患者经快速、简单、有效的 急救处理后，转入重症监护室（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ， ＩＣＵ）进行监护治疗，力求尽快恢复患者的生理功 能，主要包括复苏、纠正低温、酸中毒、凝血功能障 碍、电解质紊乱、防治感染、器官功能支持等。 （电王题２２Ｑ！ 生 旦箍 鲞箍２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ１。Ａｕｒｉｌ ２０１３，Ｖｏ１．６ Ｎ０．２ １．２．３第三步治疗方案 即计划再行正式的骨折确 要原则是早期行骨折解剖复位、确切内固定以达到 定性手术。患者经ＩＣＵ治疗后一般状况好转，器官 功能恢复良好，病情稳定后５～７ ｄ再拟定针对骨折 的正式内固定手术计划。术前必须有详尽的手术方 案，力求在最短时间内结束手术。 １．３统计学分析使用ＳＰＳＳ １３．０统计软件进行ｔ 检验和 检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１两组患者一般情况比较从表１可见，２组患 者的性别构成、年龄、伤情（ＩＳＳ评分）等因素比较， 差异均无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）。 … 、 －ｆ ｌ 表１两组患者 般因素情况比较 ± ） 注：ＩＳＳ：损伤严重度评分（ｉｎｊｕｒｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ） ２．２两组患者治疗经过和预后比较损伤控制组 患者（５９例）经上述２个阶段治疗后，救治成功率为 ９４．９％（５６／５９），病死率为５．１％（３／５９），死因为失血 性休克（２例）和多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），１例。救治过程 中，根据Ｍａｒｓｈａｌｌ的ＭＯＤＳ评分标准［５１，共有７例患 者发生了ＭＯＤＳ（１１．７％），其中１例死亡。而对照组 患者，救治成功率为８１．０％（３４／４２），病死率为 １９．０％（８／４２），死因为失血性休克（３例）和ＭＯＤＳ（５ 例）。救治过程中，共有１１例患者发生了ＭＯＤＳ （２６．２％），其中５例死亡。经 检验，损伤控制组患 者的救治成功率明显高于对照组，而ＭＯＤＳ发生率 显著低于对照组，差异均有统计学意义（ ：４．９２９， Ｐ＝０．０２６； ＝４．１８１，Ｐ＝０．０４１）。 此外，损伤控制组存活的５６例，随访４～ｌ２个 月不等，骨折愈合良好，均未发现严重的远期并 发症。 ３讨论 ２０世纪８０年代，随着材料科学的迅速发展，骨 折内固定技术也日趋成熟，使越来越多骨折患者得 以进行早期全面处理（ｅａｒｌｙ ｔｏｔａｌ ｃａｒｅ，ＥＴＣ），其主 骨折一期愈合。其后，一些研究发现［６－７１，严重创伤患 者若按照常规采取早期确定性手术治疗，出血多、创 伤大，即使能勉强承受手术，术后也极易出现 ＭＯＤＳ，甚至导致死亡。究其原因，可能与以下因素 相关：①对于骨折为主的严重创伤患者，由于患者的 生理潜能已处于可承受阈值的边缘，早期给予不恰 当或过度外科手术，如广泛软组织剥离、出血增多、 手术麻醉等，必定会带来医源性“二次打击”，从而加 重损伤；②创伤及失血可对患者造成初次打击，剧烈 的应激反应可刺激机体释放大量的炎性介质和细胞 因子，如白介素６、白介素８、肿瘤坏死因子ＯＬ等引 起炎症反应，同时机体也释放抗炎性介质控制炎症 发展和稳定内环境，若严重创伤后早期进行过度手 术干预，即构成“二次打击”，后者进一步激活炎症细 胞，产生炎症级联反应，即失控性炎症反应，加重内 环境的紊乱和组织器官的损伤。基于以上观点，才出 现了ＤＣ的理念，目的是通过控制或减少二次打击 的强度，以及全身炎症反应和内环境紊乱，从而降低 并发症发生率及病死率，达到“救命”的首要目的［８－９１。 而在创伤骨科，主要是ＤＣＯ理念，即强调早期快速 简单的骨折临时固定，全身状况好转后，特别是纠正 低体温、酸中毒和凝血功能障碍等，再行正式的确定 性骨折内固定手术。 临床上，ＤＣＯ实践要点主要集中在控制污染、 止血、处理软组织伤和暂时稳定骨折等。研究表明， 骨折控制性手术可以明显缩短手术时间和减少手术 失血量，从而使患者避免遭受更多的医源性损伤或 “二次打击’侧。本组病例由于病情较重，早期采用常 用的骨折控制性手术，如四肢长管状骨骨折在清创 后行外固定架固定，必要时行骨牵引；脊柱骨折脱位 脊髓压迫患者仅行单纯椎板减压，挽救脊髓功能；骨 盆、骸臼骨折仅行骨盆外固定架固定等，尽可能减少 医源性损害。本研究结果证实，对于骨折为主的严重 创伤患者，按照ＤＣＯ理念进行救治指导，可明显降 低患者后期ＭＯＤＳ发生率，并显著提高救治成功 率，相比于ＥＴＣ理论指导救治（对照组），差异均有 统计学意义。这也表明，ＤＣＯ策略更符合严重创伤 患者的病理生理特点，能把创伤对患者的伤害降到 了最低程度，改善预后。 ・３Ｏ・ 中华危重症医学杂志（电子版）２０１３年４月第６卷第２ ｃｈｉｎ上Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），＿ 卫 ！ ，ｙＱ！． Ｑ：２ 当然，在临床实践中，ＤＣＯ策略的应用尚存在 一ｎｇ Ｔ，Ｈｕｆｎｅｒ Ｔ．９ ＧｏｓｌｉＯｖｅｒ ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ 些争议，因其并无一个统一的标准。许多问题有 ｅａｓｅｓ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｄｅｌａｙｅｄ ｆｅｍｏｒａｌ ｎａｉｌｉｎｇ：Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ 待于进一步探讨和明确，如适应证问题、早期控制性 ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｏｒｃｅ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００６，６１ 手术方式的选择、确定性手术的最佳时机等。有很 多研究已经对这些问题进行了有益的探索【 ，但只 有在大量的临床及实验研究基础上，才能进一步优 化ＤＣＯ理念下创伤患者的救治模式和流程。 参考文献 （４）：９００—９０４． Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎｓ ０ Ｈａｒｗｏｏｄ ＰＪ，Ｇｉａｎｎｏｕｄｉｓ ＰＶ，Ｇｒｉｅｎｓｖｅｎ Ｍ．ｉｎ ｔｈｅ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ａｆｔｅｒ ｅａｒｌｙ ｔｏｔａｌ ｃａｒｅ ａｎｄ ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ ｆｅｍｏｒａｌ ｓｈａｆｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｉｎｊｕｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００５， ５８（３）：４４６—４５２． ｌ１ 张开欣，董凌岱，郭兴杰．损伤控制指导治疗不稳定型骨 １王北岳，赵建宁．损伤控制策略在危重骨折救治中的应 用．人民军医，２００８，５１（８）：５４４－５４５． ２ Ｃｏｖｅｙ ＤＣ．Ｃｏｍｂａｔ ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ：ａ ｖｉｅｗ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｔｒｅｎｃｈ－ １， 盆骨折的临床分析．中国矫形外科杂志，２０１１，１９（２２）： １８６９—１８７２． 王秋根，汪方．骨科损伤控制在严重骨盆骨折治疗中的 临床应用．中华危重症医学杂志：电子版，２００８，１（１）：４— １Ｏ． ｅｓ．Ｊ Ａｍ Ａｃａｄ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｕｒｇ，２００６，１４（１ ｏ）：ＳＩＯ—Ｓ１７． ３赵资坚，邹育才，刘梦璋，等．损伤控制骨科理论在救治 严重骨折伴多发伤中的应用．中国骨与关节损伤杂志， ２０１２，２７（１Ｏ）：９５６．９５７． ， 刘欣伟，商慧娟，王志伟，等．损伤控制原则在骨盆骨折 合并大面积皮肤剥脱伤救治中的应用．中国骨与关节损 伤杂志，２０１０，２５（６）：５５５．５５６． 施建国，侯振海，周继红，等．不稳定型骨盆骨折合并多 发伤的损伤控制．中国现代手术学杂志，２０１０，１４（６）： ４Ｊ４７—４４９． ４黎宁，常军英，马国庆，等．损伤控制骨科理论在肢体多 发骨折治疗中的应用．中国骨与关节损伤杂志，２０１１，２６ （５）：４４９．４５０． ５陆远强．临床急救．杭州：浙江大学出版社．２００５：１３６． １４１・ １５ 付常国，刘国华，宋自昌．胸腰椎爆裂骨折合并严重多发 伤的损伤控制．中国骨伤，２００９，２２（７）：４９９．５００． ６ Ａｎｄｒｅａｓ Ｌ，Ｇｌｅｎ Ａ，Ｗｉｌｌｉａｍ Ｇ． Ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａ．Ｉｎｊｕｒｙ，２００７，３８（１０）：１３３６—１３４５ ７ Ｐａｐｅ ＨＣ，Ｈｉｌｄｅｂｒａｎｄ Ｆ，Ｐｅ￣ｓｃｈｙ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｆｅｍｏｒａｌ ｓｈａｆｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ｐｏｌｙｔｒａａｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｆｒｏｍ ｅａｒｌｙ ｔｏｔａｌ ｃａｒｅ ｔｏ ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｒｔｈｏ— （收稿日期：２０１３．０１．０２） （本文编辑：陆远强） ｐｅｄｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００２，５３（３）：４５２、４６１． ８高劲谋．损伤控制外科的进展．中华创伤杂志，２００６，２２ （７）：３２４．３２６． 陈焕庆，温喜乐，陈岩，等．损伤控制策略指导骨折为主严重创伤患者救治的应用观察［Ｊ／ＣＤ］．中华危重症医学杂志：电子 ・消 息・ 国家新闻出版总署网站查询本刊 《中华危重症医学杂志（电子版）》是由国家新闻出版总署批准，面向国内外公开发行的正式刊物。国内刊号为１１－９２９７，Ｒ， 国际刊号为１６７４－６８８０。目前可在国家新闻出版总署网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇａｐｐ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｃｍｓ／ｈｔｍｌ／２１／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ１）查询本刊。在网站首页 上方点击“在线查询”，进 新闻机构查询服务”（或者在网站首页最下方“在线查询’，），输入本刊干Ｕ名：中华危重症医学杂志（电 子版），在“电子期刊”内查询本刊。 本刊编辑部