填报单位（盖章）：
填报人员（签字）： 联系电话： 填报时间： 事故编号： 发生时间： 发生地点： 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 重伤人数（人）： 事故简要经过（200字内）： 事故初步原因（200字内）： 工程项目名称： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 法定代表人： 项目经理： 施工专业承包单位名称： 法定代表人： 项目负责人： 监理单位名称： 法定代表人： 项目总监： 注：发生生产安全事故，应在1小时内上报住房城乡建设主管部门。
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