表
单位名称： 单位编号：
社保机构支付 姓名 社会保障号 月养老金总额 市本级或本县（市） 单位上年月平均工资 上年月平均工资 因工死亡 离退休（职）日期 个人缴费本息 储 存 总 额 供系 养亲 直属 姓名 姓名 姓名 金 额 与死者关系 与死者关系 与死者关系 一次性抚恤费 出生年月 出生年月 出生年月 死亡日期 已支付 一次性支付金额 死亡原因 因病、非因工死亡 生前本人工资（计发基数） 丧葬补助费 社会保险机构审核意见（盖章） 同意支付：一、个人缴费一次性支付额 。 二、丧 葬 补 助 费 。 三、一 次 性 抚 恤 费 。 金额（大写）： 万 仟 佰 十 元 角 分 社保机构经办人： 填表人： 审核人： 填表日期：
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