肠梗阻病案

肠梗阻病人护理病案分析

吕馨 孙丽华 郭杰 曹小婷 李婷婷 梁婷婷

指导老师：刘海石

引言：我们小组在PBL学习中，在以下护理病案引导下，按照PBL教学流程进行学习，经过二周时间学习，讨论，总结，完成了肠梗阻病人护理病案的分析，现报告如下。 - 1. 病案简介

男，40岁，体重60Kg,主诉：上腹阵发性绞痛、呕吐2日。两日来腹痛，阵发性加重，伴呕吐，物为黄绿色液体、尿少。服止痛药片疗效差，未作其他治疗。 既往史：胆囊切除术后1年。

查体：T36.5℃ ，90/60mmHg，P100次/min，R30/min；皮肤弹性下降、眼窝下陷。面色潮红；心率快，双肺呼吸音清；腹胀，可见肠型，肠鸣音亢进，可听到气过水声； X线检查：心肺（-）、腹透，可见气液平面。血16mmol/L 讨论：

1．临床诊断是什么？治疗原则是什么？ 2．护理诊断？ 3．护理目标？ 4．护理措施？ 2.诊断与治疗原则

2.1 临床诊断及诊断依据：急性粘连性肠梗阻：主要依据①手术病史；②腹痛、腹胀、呕吐等症状：③肠鸣音亢进，有气过水声；X线可见气液平面。肠梗阻合并： 3.2护理目标

1

1) 中毒等渗缺水：主要依据①病因、呕吐；

②皮肤弹性下降，眼窝下陷；③血Na146mmol/L。

2) 代谢性酸中毒：主要依据①呼吸深快30

次/分；②面色潮红，心率快；③血HCO3

-+

下降至16mmol/L，正常平均值24mmol/L 3) 低钾血症：血K35mmol/L虽属正常范围，

但此时因酸中毒，有酸中毒致血钾增高的因

素，故血钾比正常低，主要由呕吐造成丢失 2.2治疗原则：

1．先选择非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、用抗生素，并密切观察病情，做好手术前准备，6-8小时内治疗无效该手术治疗。 3.护理病案分析

3.1护理诊断 1）体液不足：与呕吐、肠腔积液致体液丢失有关；2）疼痛：与肠内容物不能正常运行或通过障碍有关；3）腹胀： 与肠梗阻致肠腔积液、积气有关；4）潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、心律不齐；、5）营养失调：低于机体需要量，与呕吐有关；6）意识障碍：与肌肉软弱无力、意识恍惚有关。

+

Na146mmol/L,K3.5mmol/L.HCO3

++-

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病人体液平衡得以维持；腹腹痛程度减轻；腹胀缓解、舒适增加；并发症得到有效的预防或及时发现处理；营养状况得以改善；避免意外受伤。 3.3护理措施

1）.注意观察神志，精神恢复情况，每30~60min监测生命体征至平稳，准确记录24小时出入量2）观察有无腹胀及腹痛，肛门排气，排便，粪便性质等情况。有腹腔引流管者，妥善固定，保持引流通畅。3）观

3.3.1术前护理 察并记录腹腔引流液的性质，量，如发现异备皮：上起乳头联线，下至耻骨联合极会阴部，两侧至腋中线，并剔除阴毛；为肠道准备：病人入院后立即禁食，禁水，下胃管；疼痛：为减轻病人对疼痛的敏感性，可协助病人取其半卧位，以放松腹部肌肉，遵肌肉注射止痛剂，如阿托品等；做好血型鉴定和交叉配血试验；

根据用药方案做药物过敏试验；补液、纠正、电解质及酸中毒(计算补液及输液原则，见前)

观察病情变化； 3.3.2手术后护理

一般护理：1）.手术后病人取平卧位，全麻病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。当病人在翻身，深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位，可以减少因切口张力增加或震动引起的疼痛。2）.术后病人仍禁食，保持胃肠减压通畅（用生理盐水5~10ml冲洗胃管4小时一次）观察并记录引流液的颜色、性状及量。3）.待肛门排气后，拔出胃管当日可每1~2小时饮水20~30ml，无不适可进食半量清流，全量流质，逐渐改软食。病人自行排尿恢复后，拔除尿管。4）.在病人已清醒，麻醉作用消失后，应鼓励病人在床上活动。如病情许可，鼓励并协助病人早期下床活动。 3.3.3病情观察.

2

常，及时报告。 3.3.4输液护理

重点在纠正水，电解质，酸碱平衡失调。因手术丢失血浆和血液，故在适当补液后应输全血或血浆。病人在治疗过程中相当一段时间不能进食，故可采取胃肠外营养，也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。 3.3.5用药护理

1）遵医嘱抗生素治疗。2）.祖国医学认为，六脏气滞血淤，不通则痛，出现‘痛、吐、胀、闭’四大症状，即气滞血淤和水饮内停六腑梗阻的表现。手后用中药对腹部手术有预防粘连作用，方中积实，大黄可增加胃肠平滑肌兴奋性，增强肠蠕动；赤芍，桃仁，活血化淤，增加组织供氧，减少纤维蛋白渗出，抑制纤维组织降解，从而预防粘连。3.36并发症的观察与护理术后若出现腹部胀痛，持续发热（3~6天体温超过38.5℃），白细胞计数增高，腹壁切口处红肿，或腹腔引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕腹腔内感染，切口感染及肠瘘的可能，应及时报告医生，并协助处理。 4.讨论：

健康教育：病人应注意饮食卫生，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，忌食辛冷刺激食物；出院后嘱病人适当休息，保持心情舒畅，减轻心理负担；指导家属鼓励病人适量运

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动，避免腹部受凉和饭后剧烈活动，劳动；增加营养，促进康复；；若有腹胀，腹痛等

参考文献：

熊云新.外科护理学[M] 第二版.北京:人民卫生出版社 ,2011.6.

不适应及时到医院检查。

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