・２Ｏ・ 护理实践与研究２０１２年第９卷第１０期（下半月版 综合ＩＣＵ导管相关性感染危险因素分析及预防对策 李素玲摘蒋仕银 要 目的：探讨并分析综合１ＣＵ患者中心静脉导管感染的危险因素及预防对策。方法：选择综合ＩＣＵ ２００９年７月～２０１０年６月中心静脉 置管患者２１８例，对所有送检的中心静脉导管的培养结果进行回顾性分析。结果：２１８例样本中细菌培养阳性４６例，感染率为２１．１０％，其中 Ｇ 球菌占６３．０４％，真菌占２８．２６％，Ｇ一杆菌占８．７０％。与中心静脉导管相关性感染有显著关系的因素有年龄、置管部位、导管留置时间、应用 静脉高营养、气管切开应用呼吸机等（Ｐ＜０．０５）。结论：引起综合ＩＣＵ中心静脉导管感染的病原菌以葡萄球菌为首位，其次为真菌。严格的无 菌操作、缩短置管时间和合理使用抗菌药物，对防止综合ＩＣＵ患者中心静脉导管感染具有重要的临床意义。 关键词综合ＩＣＵ；中心静脉置管；感染；预防ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－９６７６．２０１２．１０．０１０ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎ ｇｅｎｅｒａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ． ＬＩ Ｓｕ—ｌｉｎｇ，ＪＩＡＮＧ Ｓｈｉ—ｙｉｎ（Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕｉｌｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｇｕｉｌｉｎ ５４１００１） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｇｅｎｅｒａｌ ＩＣＵ ａｎｄ ｉｔｓ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｕｌｔｕｒｅ ｏｆ ｓａｍｐｌｅｓ ｏｆ ２１ ８ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ＩＣＵ ｆｒｏｍ ２００９ ｔｏ２０１０．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｏｆｔｈｅ ２１８ ｓａｍｐｌｅｓ ｃｕｌｔｕｒｅｄ，４６ ｗｅｒｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｎｄｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅｗａｓ ２１．１％．Ｏｕｔ ｏｆｔｈｅｔｏｔｌ ｂａｃｔｅｒａｉａ，ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｏｃｃｉ ａｃｃｏｕｎｔｄ ｆｅｏｒ ６３．ｏ４％．ｆｕｎｇｕｓ ２８．３％ａｎｄ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｉｌｌｉ ８．７％．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｅｖｅｒａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｆａｃｔｏｒｓ ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ ｔｈｅ ｉｆｅｃｔｎｉｏｎ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ：ａｇｅｓ，ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ，ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒａｅｈｅｏｔｏｍｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｐｒｉｍａ－ ｒｙ ｐａｔｈｏｇｅｎ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ～ｒｅｌａｔｅｄ ｉｆｅｃｔｎｉｏｎ ｉｎ ｇｅｎｅｒａｌ ＩＣＵ ｉｓ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ｏｎｅ ｉｓ ｆｕｎｇｕｓ．Ａｓｅｐｓｉｓ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒ－ ａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｔｉｃｔｌｒｙ ｈａｎｄｌｅｄ．Ｓｐｅｃｉｌ ａｔａｔｅｎｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐａｉｄ ｔｏ ｔｈｅ ｓｔｉｃｔｒ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ，ｔｈｅ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｈｏｒｔ— ｅｎｅｄ．Ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ，ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｆｅｃｔｎｉｏｎ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｉｎ ｇｅｎｅｒａｌ １ＣＵ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃｅｎｅｒｌ ｉａｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ；Ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ；Ｉｎｆｃｔｅｉｏｎ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ 随着科学技术的发展，近年来中心静脉置管技术由于其 １．３统计学方法使用ＳＰＳＳ １７．０统计软件对数据进行整理， 操作简便、安全，已成为ＩＣＵ必不可少的诊疗手段，它在血流 静脉导管感染病原菌分布情况采用一般描述性分析，中心静脉 动力学监测、输血、输液、静脉高营养、抢救等方面起到不可估 导管感染的相关因素比较采用 检验。检验水准 ：０．０５。 量的作用。然而作为一种创伤性诊疗手段，随之而来的导管 ２结果 相关性感染及严重的并发症发生的机会大大增加。本研究通 ２．１ 中心静脉导管培养阳性率置管患者的细菌培养结果进行分析，旨在了解中心静脉导管 相关感染（ＣＲＩ）的发生率、致病菌群分布及危险因素，以便提 出相应的护理对策，减少感染的发生。 １资料与方法 送检的２１８例样本中，中心 过对我院综合ＩＣＵ ２００９年７月一２０１０年６月所有中心静脉 静脉导管培养阳性４６例，阳性率为２１．１０％。其中Ｇ 球菌感 染２９例，真菌感染１３例，Ｇ 杆菌感染４例，具体见表１。 表Ｉ 中心静脉导管感染病原菌分布 １．１临床资料本组患者２１８例，其中男１８８例，女３Ｏ例。 年龄１５一。９９岁，平均７３．３岁。颈内静脉置管１６例，股静脉 置管８例，锁骨下静脉置管１９４例。留置时间２—５９ ｄ。 １．２方法２１８例患者均采用ＡＲＲＯＷ公司生产的抗菌导 管，其中双腔管１７例，单腔管２０１例。标本采集：患者突然高 热、寒颤，排除其他感染，感染征象难以用其他部位感染解释 时，怀疑发生导管相关感染，立即抽取导管血做细菌培养。另 外，治疗结束时不需要留置中心静脉导管和由于导管原因不 能再继续使用时，所有置管患者均在无菌技术操作下拔出导 管，取导管尖端３—５ Ｃｌｔｌ置无菌试管送细菌室培养。 作者单位：李素玲５４．１００１ 广西桂林医学院附属医院ＩＣＵ ：女，大专，主管护师，护士长 ２．２中心静脉导管相关感染的影响因素（表２） 护理实践与研究２０１２年第９卷第１Ｏ期（下半月版 表２ 中心静脉导管相关感染的影响因素例（％） ・２１・ ３．２ 中心静脉导管感染相关因素分析表２结果示，中心静 脉导管感染与年龄、导管留置时间、留置部位、是否使用呼吸 机及是否应用静脉高营养（ＴＰＮ）有关（Ｐ＜０．０５）。分析如下： （１）年龄及疾病类型。研究表明患者病情重、年龄较大、住院 时间长，机体抵抗力低，是发生中心静脉导管感染的重要原 因。年龄≥６０岁的患者感染发生率高于其他年龄段患者，这 与患者各器官功能减退，机体抵抗力下降有关 ］。危重患者 导管感染率高，其原因是此类患者细胞免疫、体液免疫功能低 下，不能抵抗沿导管表面侵入的细菌。另外，治疗过程中常应 注：置管位置进行两两比较：颈内与锁骨下静脉： ＝５．７６１，Ｐ＜ ０．０５；颈内与股静脉 ＝ｏ．０８６，Ｐ＞０．０５；锁骨下与股静脉 ＝１．７７０， Ｐ＞０．Ｏ５ ３讨论 在综合ＩＣＵ接受治疗、护理的患者，通常病情危重、抵抗 力差，机体免疫力低，基础病多且伴有严重的潜在性疾病，或 经历过重大手术、有长期的广谱抗菌药物使用史，多带有多条 留置导管。由于这些感染高风险因素的影响，ＩＣＵ院内感染 发生率是普通病房的４—５倍…。中心静脉导管作为患者给 药、输液、输血、血流动力学监测及静脉营养支持治疗，也使患 者处于血流感染和并发系统感染的高风险之中。据统计 Ｊ， 美国每年有５～１０万例患者发生中心静脉导管感染，占院内 感染的１３％。近年来我国中心静脉置管逐渐推广，国内导管 感染率迅速升高，不仅延长患者住院时间，加重经济负担，而 由此导致的菌血症、毒血症等，加重了患者的病情，也增加痛 苦，并导致大量广谱抗菌药物的应用，使细菌耐药菌株不断增 加，带来严重的社会问题。 ３．１ 导管感染的病原学分析据文献报道，导管感染细菌培 养的病原菌以葡萄球菌居多（占６５．２％），真菌占１６．７％＿３ Ｊ。 本研究结果显示，葡萄球菌感染率占６３．０４％，真菌感染占 ２８．２６％，真菌感染率比文献报道有所增高。真菌多属机会致 病菌，通常在患者自身抵抗力低下和长期广谱抗菌药物的应 用导致患者体内微生物生态失调，内源性的真菌繁殖并移位， 进入组织血液而致病。本组住院患者真菌感染率高，可能与 患者病情危重、年龄在６Ｏ岁以上、基础疾病多、机体免疫力 低，且联合、广谱、长时间应用抗菌药物，使得真菌感染机会增 加。因此，合理使用抗菌药物，广谱抗菌药物的应用范围 及时间，注意增强患者的自身免疫力，做好口腔及皮肤护理， 防止表皮寄生菌移位，是预防真菌感染的重要护理措施。 用激素等免疫抑制药，降低了患者的免疫力，增加了导管的感 染率。（２）导管留置时间。本组４６例感染的患者中４３例发 生在置管７ ｄ之后，有报道 中心静脉置管时间＞４８ ｈ，其受 污染的危险增加５倍。置管时间越长，导管的细菌定植率越 高，这是因为中心静脉导管内纤维蛋白沉积，环导管内膜形成 一层疏松纤维蛋白鞘，微生物可在其中繁殖。随着时间的延 长，导管在血管内来回移动，机械损伤血管内皮及刺激性药液 对内皮进一步损伤，血在受伤部位及管端聚集，形成血栓，发 生静脉炎 。本组１例患者置管后２４ ｈ出现高热，血细菌培 养阳性示导管感染。这可能因为经皮肤穿刺中心静脉插管术 后感染最常见的侵入来自皮肤穿刺点，导管插入血管后２４～ ４８ ｈ内其表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘，穿刺处微生物沿 导管表面自体内迁移繁殖，免受宿主吞噬细胞和抗菌药物的 作用，而成为良好的寄生场所 。与患者在ＩＣＵ住院时间长 （＞５００ ｄ），长期使用抗菌药物及一次置管成功率低有关。 （３）导管位置。本研究显示，锁骨下静脉置管感染率低于颈内 静脉，可能是因为锁骨下静脉穿刺部位皮肤菌丝菌落计数较 低、表面皮肤平坦、干燥，导管易固定、清洁和护理，不易污染。 颈内静脉置管，因穿刺部位更接近细菌密集的呼吸道，易与口 咽分泌物接触，被毛发覆盖细菌浓度高，且不易固定，导管头 端随头颈部的活动而移动，并持续刺激穿刺部位皮肤，同时 ＩＣＵ患者常行气管切开及机械通气，气管切开处分泌物污染 穿刺部位及导管，病原菌随穿刺部位向下迁移导致导管感染 率高。多数研究显示，股静脉和颈内静脉发生感染率高于锁 骨下静脉，但本研究锁骨下静脉发生感染和股静脉感染差异 无统计学意义，可能是由于本组患者全部留置导尿管，基础护 理到位使感染的发生率低有关。（４）静脉高营养与ＣＲＩ感染 关系密切。表２可看出，应用胃肠外静脉营养患者比未用胃 肠外静脉营养的患者导管感染发生率明显增高，差异有统计 学意义，与国外研究一致。静脉高营养中高浓度的糖及脂肪 乳十分适合细菌的繁殖，长期输注静脉高营养者导管内溶质 含量高，易引起血栓性静脉炎，溶质粘附于导管壁容易堵塞管 腔，更易发生导管感染 。长期应用ＴＰＮ的患者，其营养液 ・２２・ 护理实践与研究２０１２年第９卷第ｌ０期（下半月版 包裹固定。频繁开启接头部位（如监测ＣＶＰ、静脉给药等操 中加入破坏肠黏膜屏障药物成分，易促使肠道菌群移位，真菌 透过肠道黏膜屏障进入血液引起感染扩散。本组病例中ｌ３ 作）的增加感染的机会，应将输液、测压、给药、血管活性药分 例继发真菌感染，其中热带假丝酵母菌６例，白色假丝酵母菌 ６例，*滑假丝酵母菌１例，经临床应用抗真菌药治疗治 开输入，避免一管多用现象，减少接头处开启的概率，从而能 减少导管感染的发生。（４）尽量缩短导管留置时问。 愈。１１ＰＮ治疗应首选单腔导管，由于多腔管增加了操作，其感 ４．４其他护理（１）营养液的配制。做到严格无菌，专人负 染发生率明显增加；ＴＰＮ静脉通路应首选锁骨下静脉穿刺，尽 责，现配现用，２４ ｈ内用完，避免污染。（２）气管切开使用呼 量避免股静脉穿刺，因股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌群多， 易受排泄物污染。 ４对策 吸机的患者，吸痰时气管切开处分泌物易污染穿刺口及导管， 为了减少导管感染，尽量采用密闭式吸痰系统¨ 。 参考文献 近年来，国内外护理研究结果均表明，从控制导管感染的 角度看，尽可能地缩短导管使用时间是预防感染发生的最有 效方法。 ［１］ 肖小荣，陈晓字，罗金明．ＩＣＵ院内感染病原菌分布及其耐药性 分析［Ｊ］．浙江临床医学，２００６，８（１１）：１２００—１２０２． ［２］俞培敏，徐 军．深静脉置管的细菌学监测［ｊ］．宁波医学， ２０００，１２（７）：３３６—３３８． ４，１严格无菌操作 因中心静脉置管是一种有创的侵入性 操作，要求在置管、输液、换管、配液中都要严格无菌操作。置 ［３］ 吴翠云．神经外科患者中心静脉导管感染的相关因素分析及预 防护理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００９，１５（１６）：１—３． ［４］ 林成娟，孙代艳，丁国平．中心静脉导管感染的前瞻性调查及护 理对策［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（１１）：４４—４６． ［５］刘大为主编．危重症医学［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社， ２０００：３８５—４２５． 管时应采取尽可能完善的无菌措施，包括洗手、戴口罩帽子和 手套，穿无菌衣，皮肤消毒范围直径＞８ ｃｍ，铺无菌治疗巾。 重视置管经验，有研究报道，手术者的经验水平可直接影响并 发症发生率，有５０例以上置管经验的医师，置管机械损伤并 发症的发生率仅为５０例以下耆的１／２ Ｊ。导管固定牢靠，避 免导管与穿刺口形成活动通道致使皮肤细菌沿导管进入血液 循环。 ［６］张一丹，刘云，王华，等．２种颈内静脉导管护理方法的对比 研究及导管相关感染因素探讨［Ｊ］．实用护理杂志，２００２，１８ （７）：４１． ４．２穿刺部位选择应选择皮肤表面平坦干燥，容易固定、皮 ［７］夏荣，何海萍，高岩，等．中心静脉插管感染的原因分析与 肤皱褶少、便于清洁和护理、感染概率低的锁骨下静脉作为穿 刺点，尽量避免穿刺颈内静脉和股静脉，以降低导管感染率。 ４．３导管护理由于造成中心静脉导管感染的病原菌主要 护理对策［Ｊ］．临床护理杂志，２００６，５（１）：５ｌ一５３． ［８］ 申艳玲，梁爽．ＩＣＵ危重患者中心静脉导管相关性感染影响因 素的研究［Ｊ］．现代护理，２００７，１３（３５）：３４２１—３４２３． 来自皮肤、导管接头处”…。因此，对导管的护理必须做到： ［９］郑芝芬，蔡，陈爱初，等．我院在中心静脉置管技术准入和 质量监控中实行分层级管理的实践［Ｊ］．中华护理杂志，２００９， ４４（２）：１２２—１２４． （１）导管１５１皮肤消毒。插管后每日用碘伏消毒，以减少由表皮 细菌引起的感染。碘伏能持续灭菌，可防止细菌经皮下隧道 高玉芳，鲍逆行入血，降低嚣管感染率。（２）敷料选择。应选择透气、防 ［１Ｏ］霞．如何预防院内感染［Ｊ］．国外医学护理学分 水、防菌、维持持续粘性的３ Ｍ透明敷料或灭菌纱布，前者可 直接观察穿刺点皮肤有无红肿、硬结、脓性分泌物，并且粘贴 册，２００１，２０（９）：４１３—４１５． ［１１］周桂英，方雪娥，顾建芳，等．机械通气患者锁骨下静脉置管感 染的调查分析［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（３）：２９６—２９８． （收稿日期：２０１１—１２—２０） 牢固，不易污染，一般每周更换２～３次，当敷料污染、卷边、松 脱或局部皮肤出现异常及时更换。灭菌纱布透气性好，但容 易松动、潮湿及污染，应每天更换，污染时及时更换。（３）输液 系统及接头。应每天更换，更换时严格消毒，接头用无菌纱布 （本文编辑崔兰英） ＇， ，） ¨ ＿ － ■ ¨ － ¨ ¨ － Ｉ‘Ｉ‘Ｉ‘ｙ
