饮用水卫生巡查工作记录表

负责人 姓 名 地址 联系 电话 职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数 日供水能力 吨 供水人口数 . 万人 二、单位类别 1．集中式供水 ：城市 乡镇 2．二次供水 3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业 :（可多选） 输配水设备品种 ： 防护材料品种 ： 水处理材料品种 ： 化学处理剂品种 ： 水质处理器品种 ： 三、消毒 1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他 2．加药方式：机械加药 部分机械加药 人工加药 四、水源水类型 1．地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他 2．地下水：浅层 深层 泉水 其他 五、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀 2．过滤 3．消毒 4．深度处理 5．特殊处理 六、检验能力 1．检验室：有 无 2．检验员数 3．检验内容（可多选）：微生物指标 毒理学指标 感官性状和一般化学指标 放射性指标 消毒剂指标 4．可检项目 项 七、生产经营状况 1．营业 2．关闭 八、卫生许可情况 1．卫生许可证号： 2．新发 变更 延续 注销 日期： 年 月 日 有效期截止 年 月 日 巡查处理意见： 被 巡 查 单位签字 协管人员签 字 日 期 日 期 年 月 日 年 月 日