老年幸福感调查问卷

老年幸福感调查问卷

尊敬的前辈：您好！

我们是顾路中学初三（3）班的学生。为调查老年人心理健康状况，我们正在做一项关于老年人幸福感的调查。您对每个问题的真实想法对于研究非常重要，我们盼望得到您的帮助。谢谢您！ 基本情况

1、您的性别： A男 B女 2、您的年龄：

A41-50岁 B51-60岁 C61-70岁 D71-80岁 E80岁以上 3、婚姻状况：

A未婚 B已婚 C离婚 D分居 E丧偶 4、文化程度：

A小学及以下 B初中 C高中职高中专 D大专 5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）： A 公务员 B工人 C农业劳动者 D做家务 E其他 6、您来的户籍所在地：

A浦东新区 B非浦东新区 C曹路本镇 7、您的居住状况：

A独自一人 B与配偶同居 C自己与子女居住 D养老机构 8、您对目前的医疗状况：

A很满意 B满意 C较满意 D一般化 E不满意 9、您个人的经济主要来源是：

A退休工资 B补贴 C子女资助 D其它收入 10、您实际的身体状况是？

A非常健康B偶尔有点小毛病C小毛病不断D虽有疾病但对日常生活和心理没有影响

11、近一月来，您与子女的交往频率（包括相处通信电话联系） A经常来往 B无事不来往 C极少或从不来往

12、您经常参加活动（运动）吗？如早晚锻炼、打麻将，下棋，跳老年舞、参加社区组织的公益活动等。

A每天 B每周至少三次 C每周至少一次 D很少参加 E不参加

最后，感谢您支持我们本次的调查，祝您身体健康！

调查日期 调查者 受访者签名