个案报道Ｇｅａｎｂａｏｄａｏ 《中国医学创新》第９卷第２２期（总第２３２期）２０１２年８月 间歇性跛行１例诊疗体会 张贞光①王树美①赵爱玲① 【关键词】间歇性跛行；诊疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．２２．１０１ １ 病例介绍 患者，男，７０岁，因双下肢间断性疼痛，跛行２ 年，加 重１个月，于２０１１年５月来本院就诊。现病史：２年前无明 诱因的出现双下肢疼痛并伴行走困难。开始行走５００ ｍ左右 即感觉双下肢无力疼痛，被迫停下休息，大约１０ ｍｉｎ左右缓 解，患者认为年龄大了，体力减退引起未在意，未治疗。随后 病情逐渐加重，感觉双下肢发凉，时有麻木，静息时也可疼 痛，但站立位转平卧位后疼痛减轻，为利于治疗来本门诊就 诊。既往史及个人史：高血压１０ 年，平时服寿比山等降压药， 血压控制较理想，否认有风湿性疾病、糖尿病及其他系统疾 病。吸烟约２Ｏ支，ｄ，约４０年，偶饮酒，生长于本地，无长 期外地居住史，无外伤及手术史，妻、子健在，否认家族中 有传染病及遗传病病史。体格检查：Ｔ ３６．８℃，Ｐ ７４次／ｍｉｎ， Ｒ ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ １５２／８６ｍｍＨｇ，神志清，精神可，肥胖体型。 心音可，心率７４次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音。腹膨隆，质软，肝脾 肋下未及，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛。双下肢皮肤 色素沉着，轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动减弱，四肢 肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助 检查：踝肱压力指数ｆＡＢＩ）左侧０．８，右侧０．７，双下肢动静 脉Ｂ超见双下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉回流轻度受阻， 动脉中度粥样硬化、狭窄。血、尿、粪ｉ大常规正常，肝功 正常，血脂分析：ＴＣＨ ６．４８ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＧ ２．８６ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＬＣ ３．３６ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨＤＬＣ ０．８８ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡｐｏＡ１ １．０８ ｍｍｏｌ／Ｌ，血流变： 血液黏稠度偏高，但意义不大，风湿系列正常，类风湿因子 阴性，空腹血糖６．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ ｈ血糖７．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，心电 图：大致正常。诊断：（１）双下肢动脉粥样硬化症；（２）高血压 病（３级极高危）；（３）空腹血糖调节异常；（４）血脂代谢紊乱。 诊断依据：ｆ１）老年男性；ｆ２）双下肢间歇性疼痛、跛行２ 年， 加重１个月；（３）双下肢麻木，皮温低，皮肤色素沉着，轻度 凹陷性水肿，双侧足背动脉波动减弱；（４）吸烟史；（５）高血压 病史１０＋年；（６）ＡＢＩ：左侧０．８，右侧０．７；（７）辅助检查：血脂分 析：ＴＣＨ：６．４８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＧ：２．８６ｍｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＬＣ：３．３６ｍｍｏｌ／Ｌ， ＨＤＬＣ：０．８８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡｐｏＡ１：１．０８ｍｍｏｌ／Ｌ，血流变：血液粘 稠度偏高，但意义不大，风湿系列正常，类风湿因子阴性， 空腹血糖６．０ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖７．６ｍｍｏｌ／Ｌ；（８）双下肢动 静脉Ｂ超：双下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉回流轻度受阻， 动脉中度粥样硬化、狭窄；（９）ＥＣＧ：大致正常。鉴别诊断：（１） ①山东大学附属济南市中心医院山东济南２５００１３ 通讯作者：张贞光 ．．１６２．． 神经源性跛行：腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，坐骨神经痛及 多发性神经炎等…。ｆ２）关节炎：髋关节炎患者走路时大腿疼 痛加剧，休息时疼痛不缓解，髋关节活动受限，下肢动脉搏 动良好，ＡＢＩ正常。（３）＿血栓闭塞性脉管炎：多发于吸烟的男 性青壮年，是一种慢性全身中、小型动脉阻塞性疾病，主要 累及下肢的中小动脉。约４０％患者在发病早期或发病过程中， 小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。ｆ４）多发性大动 脉炎：多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部， 如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变活动期有发热和血 沉增快等现象。（５）结节性动脉周围炎：皮肤常有散在的紫斑、 缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、血沉增快等，并 常伴有内脏器官病变，动脉搏动正常，活检确诊。（６）特发性 动脉血栓形成：发病较急，多并发于其他疾病，如结缔组织病、 红细胞增多症、手术及动脉损伤后。（７）其他疾病：有症状的 贝克囊肿、慢性肌筋膜综合征等。治疗：精神放松，情绪稳定：（１） 戒烟；（２）低脂低盐低糖均衡饮食；（３）适当运动，注意清洁保暖， 但且忌给患肢热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；（４） 坚持步行锻炼，直至出现疼痛症状；（５）注意监测血糖（空腹 及餐后２ ｈ血糖，ＯＧＴＴ试验，糖化血红蛋白等）；（６）药物治疗， 缬沙坦（代文）８０ ｍｇ，１次，ｄ，血压降至１５０／９０ ｍｍ Ｈｇ以下， 加服拜阿司匹林０．１ ｇ，１次，ｄ，辛伐他汀２０ ｍｇ，每晚１次， 银杏叶２粒，３次／ｄ，血府逐瘀胶囊６粒，２次／ｄ，治疗２ 个月后随访患者，血压稳定，１３５／８０ ｍｍ Ｈｇ左右，双下肢疼 痛减轻，行走距离延长、皮肤色素沉着变淡，双下肢皮肤温 度基本正常，复查血糖正常，疗效好。 ２讨论 下肢动脉硬化闭塞症是因动脉粥样硬化病变引起的慢性 动脉闭塞性疾病，引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢 性或急性缺血性症状。本病最早出现的症状为患肢发凉、麻 木、间歇性跛行。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静 状态下足趾或小腿即会出现持续性静息痛，在夜间更为剧烈， 患者常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、 体温降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、 骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽， 尤其是合并糖尿病的患者更易产生，且易演变成湿性坏疽和 继发感染，可同时发生全身中毒症状。当动脉管腔严重狭窄 或完全闭塞时，患肢动脉搏动随之减弱或消失，血压降低或 测不出。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症，发病年龄在４５岁以上，病 变主要累及大、中型动脉，如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等， Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２２ Ａｕｇ，２０１２ 《中国医学创新》第９卷第２２期（总第２３２期）２０１２年８，ｑ 个案报道Ｇｅａｎｂａｏｄａｏ 小肠间质瘤１例报道 王金淳① 徐红卫② 潘文琴① 李刚强① 【关键词】小肠问质瘤； 胃肠道 ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１６７４－４９８５．２０１２．２２．１０２ １病例介绍 和中心腔。肿块的切除表面呈灰白色，质硬，偶有出血和坏 患者，女，６２岁，主诉：黑便１０ ｄ，晕厥３ ｄ。患者面色 死区（小于肿瘤体积的３ 。邻近小肠的横行皱襞完好，但 苍白，未触及腹部包块，无腹痛及其他症状、体征。全血细 小肠黏膜呈粉红一黄色，有充血。 胞计数显示，红细胞比容３１％，平均血细胞体积７５ ｎ（正常 切除肝标本的分割区检查时，发现卵圆形、黄白色的肿 范围８０—９８ ｎ），红细胞平均血红蛋白含量２４．６ Ｐｇ（正常范围 瘤样病灶，大小８ｍｍｘ７ｍｍｘ７ｍｉＤ＿。 ２６—３４ ｐ 。铁分布显示一个低水平的血清铁２８ ｇ／ｄｌ（正常范围 组织学分析提示空肠肿瘤中等细胞构成，是由梭形细胞 ３１—１４４ ｇ／ｄ１），铁传递蛋白饱和度７．９％（正常范围１５％一５Ｏ％）。 交叉成束而构成，比较丰富的嗜酸性包浆，核狭长，略有异 上消化道内镜检查无异常。口服、静脉内给予对比剂后，行 型，透明核周晕，可见很多包浆空泡。有丝分裂速度为每５０ 腹盆腔增强ＣＴ：８００ ｍｌ泛影葡胺和泛影酸钠口服，１００ ｍｌ碘 高倍野８个核分裂像（５００野１。 海醇（每毫升含３００ ｍｇ碘）静脉内注射，速率３ ｍｌ／ｓ。注射 肿瘤细胞强烈而又弥漫的ＣＤｌｌ７染色，ＣＤ３４和Ｓ１００呈 至扫描开始有７０ ｓ的延迟。扫描参数：１２０ ｋＶｐ，１８０ｍＡｓ， 灶性染色。肌动蛋白和结蛋白阴性。最终诊断小肠ＧＩＳＴ（胃 螺距１，层厚３ｌｎｍ。 肠间质瘤），高概率侵袭性生长。肝病灶被发现是一个ＧＩＳＴ ｃＴ影像提示左下腹部小肠肠襻（空肠一近侧回肠）一外 的结节性转移。 生性占位。肿块主要为实质密度，平扫ＣＴ值３８—４４ ＨＵ，肿 ２讨论 块直径（长×宽Ｘ深度）为５．７ ｃｌｎ×６．０ ｃｒｕｘ５．６ ｃｌｎ。肿块含 ＧＩＳＴｓ是胃肠道最常见的问质肿瘤，估计发病率一般群 明显引流静脉，呈显著强化。静脉期测得ＣＴ值６９～８３ ＨＵ。 落中每百万人１０～２０例”】，来自小肠的卡哈耳（Ｃａｊａ１）细胞， 有一充气中心腔；无活动性出血征象。肝顶发现一９ ｍｍ大小 对ｃ—ＫＩＴ（ＣＤＩ１７）的特异性酪氨酸激酶生长因子受体表达，有 的灶性低密度灶，边界不甚清楚，呈低强化表现，强化幅度 助于与真正平滑肌瘤的鉴别［２１ｏ ＧＩＳＴｓ的ＣＤｌｌ７染色的结果 不超过１５ ＨＵ，病灶考虑为转移。病理评价：患者行脐上剖 有可能阴性（２％～４％），因为技术失效，采样误差，经克隆演 腹术，肿瘤确定并切除，显微镜下见广泛游离缘。小肠肿瘤 变后ＣＤｌｌ７损耗，或肿瘤的ＣＤｌｌ７缺乏，有的ＧＩＳＴ是否 的术中分析提示为富细胞新生物，含有大量ＧＩＳＴ特征性的 一定对ＣＤｌｌ７染色尚难以定论（例如来自网膜或腹膜表面的 梭形细胞。肝内９ ｍｍ大小病灶一并切除，送实验室病理分析。 ＧＩＳＴ） 】，有时受制于ＧＩＳＴ对ＣＤ１１７阳性新生物的诊断。免 已切除的空肠段显示分叶状，境界清楚，深灰一淡 疫组化分析旨在鉴别ＧＩＳＴｓ与形态学特征类似于ＧＩＳＴｓ的 红色肿块，已浸润肠壁。有一内生性成分，与黏膜的坏 许多其他病变。大约５０％－７０％的小肠ＧＩＳＴｓ强烈而又弥漫 死和溃疡叠合；一外生性成分，向外突人肠系膜。肿块 地ＣＤ３４染色。大多数ＧＩＳＴｓ结蛋白阴性。大约２０％的小肠 大小８．４ ｃｍ ｘ４．７ ｃｍｘ２．５ ｃｍ。肿块横切检查确认透壁浸润 ＧＩＳＴｓ的胞浆、核或两者兼有，对ＳＩＯ０产生灶性染色 】。 大多数患者诊断时已过了５０岁，中位年龄５５ ６５岁ｍ。 ①解放军第４５５医院上海２０００５２ ＧＩＳＴｓ男性略多，但无性别差异ｆ５１￣ＧＩＳＴｓ在年轻人和儿童中 ②南空招飞体检队 不常见，而当于这一年龄组发生时，往往合并有诸如神经纤 通讯作者：王金淳 在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失，ｘ线检查可显示动 动脉粥样硬化性疾病（ＬＥＡＤ）的患病率随着年龄增高而增高， 脉有斑状钙化，无损伤血管，检查踝，肱指数可小于１，严重 女性患病率高于男性，ＰＡＤ的患病率随年龄与动脉粥样硬化 者可达０．５以 。根据以上症状及检查，即可诊断。动脉造 ｆＡｓ）危险因素增多而升高，主要病因是Ａｓ，致Ａｓ的危险因 影可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或 素如糖尿病、吸烟、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血 阶段性闭塞。患者可伴有高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、 症均增加ＬＥＡＤ患病的危险性。因此，在日常工作生活中建 脑卒中等，但Ｘ线检查无动脉钙化、血脂正常者，不能除外 议人们适当锻炼身体，低脂低盐均衡饮食。积极干预危险因 动脉硬化『生闭塞的存在。必要时进一步进行动脉造影确诊。 素，戒烟、控制血压及血糖、调脂等高危因素，加强＿＝＝＝级预防， 随着人民生活水平的不断提高，动脉粥样硬化性疾病的 不断提高人们的生活水平和生活质量。 发病率增高，其中，外周动脉病变（ＰＡＤ）也有所增加，下肢 （收稿日期：２０１２—０２—２２）（本文编辑：车艳） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２２ Ａｕｇ，２０１２ 一１６３—